現(xiàn)實脫敏法

現(xiàn)實脫敏法（in vivo desensitization）的本質(zhì)仍是系統(tǒng)脫敏法，只不過來訪者是暴露于真實的恐懼事件而非想象恐懼事件。暴露的過程是短時的，逐級上升的。并且來訪者也有權(quán)選擇在感到非常不適的時候中止暴露。

在現(xiàn)實脫敏過程中，當(dāng)來訪者在自己的焦慮等級表上取得進步的時候，通常會使用肌肉放松來與焦慮感相抗衡。因為來訪者在真實地參與焦慮等級表中的焦慮事件的時候，他們需要用到部分肌肉，所以對于來訪者來說，他們不能像在系統(tǒng)脫敏法中那樣放松全身的骨骼肌肉。但是如果來訪者在表現(xiàn)行為的時候不需要肌肉緊張，或者肌肉緊張的程度只需點到為止的話，那么來訪者放松全身肌肉還是有可能的。人們把這個程序叫做差別放松（differential relaxation）。例如，站立的姿勢要求頸部、背部和腿部肌肉緊張，但是臉部、手臂、胸部和腹部的肌肉并不需要緊張。在現(xiàn)實脫敏中用到的其他競爭性反應(yīng)還包括，令人愉悅的意象，大笑和性喚起。有時候，只要治療師在場——它對來訪者來說是令人安心的，平靜的——就可以對抗焦慮感。個案9.4說明了現(xiàn)實脫敏的基本程序。個案9.4用現(xiàn)實脫敏法治療對離開醫(yī)院恐懼的一位36歲的男士因患有嚴(yán)重的精神障礙而入院接受了7年的治療，他非常害怕外出，到醫(yī)院外面走一走。因此，在醫(yī)院外待的時間逐漸增多被列為加速目標(biāo)行為。

在辦公室里接受了幾次放松療程后，他的放松療程被安排在一輛汽車?yán)锢^續(xù)。隨著每個星期治療的進行，治療師都會開著車，先逐漸靠近醫(yī)院的大門，然后慢慢駛離醫(yī)院大門，在第三個療程的時候，治療師開了五個英里的路程。在每次離開醫(yī)院的短途旅行中，治療師讓病人離開車子，并且，離開的時間越來越長。在三個星期的治療里，離開的時間從一分鐘增加到了半個小時。隨著療程的深入，治療師鼓勵病人和其他病人一起旅行。到第七周的時候，他已經(jīng)去參加過一個在鄰州舉辦的鄉(xiāng)村貿(mào)易會，河對岸的一個藝術(shù)展覽，當(dāng)?shù)叵�防員舉辦的狂歡節(jié)和一次釣魚活動。藝術(shù)展覽是治療師陪病人一起參加的唯一一個活動，盡管如此，他還是在展覽中獨處了兩個半小時。到第七個療程結(jié)束后，治療師再也不需要鼓勵他白天出門了，因為他會自己報名參加出游參加活動。在第七次現(xiàn)實（暴露）……療程結(jié)束后，病人覺得自己有足夠的自信可以自己到醫(yī)院外的世界闖一闖，不需要治療師（或其他病人）的支持。個案9.4是現(xiàn)實脫敏法的一個“教科書式”的范例。暴露的逐級上升過程既是空間的又是時間的：空間上，病人離開醫(yī)院的距離是逐漸增加的；時間上，他在車外花的時間越來越多。差別放松被用作競爭性反應(yīng)。

用現(xiàn)實脫敏法來治療神經(jīng)性厭食是其應(yīng)用的一個特例。在這個特例中，一名24歲的男士聲稱自己患有與消耗油膩食物/高熱量食物有關(guān)的焦慮。在治療時，來訪者報告說，自己在過去一年中靠節(jié)食和運動減去了大約100磅的體重。焦慮等級表是由食物組成的，它們是來訪者會為之感到焦慮的，并且在日常生活中會避免食用的食物，范圍從平淡無奇的面包圈和披薩餅，一直到小餅干都有。來訪者被要求帶著等級表中的食物來進行療程。在治療中，治療師會鼓勵他根據(jù)等級表中的順序食用這些食物。治療師的支持在這里作為了來訪者焦慮的競爭性反應(yīng)。到了第十個療程的時候，來訪者已經(jīng)能夠在一天中攝入2500卡路里的食物了。在治療結(jié)束后（第三十四個療程），他的飲食中加入了更多的食物，并且對高卡路里食物再也沒有強烈的恐懼感了。

自我管理式的現(xiàn)實脫敏法

盡管人們只是偶爾用到自我管理式的系統(tǒng)脫敏，但是自我管理式的現(xiàn)實脫敏卻是經(jīng)常被人們用到。有一位28歲的教師患有軀體變形障礙（body dysmorophic disorder）（來訪者具有自己身體某部分存在缺陷的先占觀念，但其觀念中的身體變形卻不為他人所察覺）。在來訪者的整體治療包中，一部分內(nèi)容即是自我管理式的現(xiàn)實脫敏。這位老師認為，自己相貌“丑陋”。她不斷地照鏡子，找臉上的斑點，這樣做嚴(yán)重影響了她的工作和家庭生活。自我管理式的現(xiàn)實脫敏包括讓來訪者逐漸減少往臉上涂抹的化妝品量，并在和同事交談的時候慢慢靠近他們（她曾回避這一行為，因為認為自己外表“丑陋”）。在進行了11個療程后，治療師指導(dǎo)來訪者一點都不化妝，在素顏的狀態(tài)下去商場和餐館把自己暴露于人群之中。在治療結(jié)束后，她再也沒有花時間檢查自己的身體缺陷，而在治療前，她每天要花上四個小時時間做這件事。

自我管理式的暴露顯然比治療師實施的暴露更為有效。另外，當(dāng)來訪者對自己的暴露進程有充分的掌控時，他們中途退出治療的可能性也減小了。在家中，來訪者通過使用以書面形式呈現(xiàn)的治療手冊和家人對自己的幫助，自行實施自我管理式的治療。治療師可以偶爾做家庭訪問來確保來訪者的暴露實施過程是正確的。甚至有可能，治療師可以通過電話指導(dǎo)指導(dǎo)來訪者實施自我管理式的現(xiàn)實脫敏。對于那些不能離家，或是住地離治療師距離較遠的來訪者來說，電話實施治療具有顯著的優(yōu)勢。個案9.5舉例說明了自我管理式現(xiàn)實脫敏實施程序的靈活性。個案9.5用自我管理式現(xiàn)實脫敏法治療對狗的恐懼81一位男士找到治療師，希望能幫他克服他難以抑制的對狗的強烈恐懼。在第一次和第二次治療之間，發(fā)生了一件幸運的事情。一位來訪者的朋友告訴來訪者，他的狗最近生了好幾只小狗，他開玩笑問來訪者想不想要一只（朋友知道來訪者害怕狗）。在咨詢了治療師的意見后，來訪者決定收養(yǎng)一只，因為他覺得自己在家可以忍受一只小狗。

這樣的情況就包含了所有自我管理式現(xiàn)實脫敏的所有關(guān)鍵要素。來訪者會被暴露于一只逐漸增大的狗。另外，在他被暴露于狗的同時，孩子與狗快樂的互動形成了情境發(fā)生的上下文環(huán)境，所帶來的歡樂成為了他對狗的恐懼心理的競爭性反應(yīng)。在養(yǎng)狗6個月后，來訪者再也沒有報告過對狗的任何恐懼。

用自我管理式現(xiàn)實脫敏法治療性功能異常

當(dāng)治療師不合適在場的時候，例如在治療性功能異常的時候，自我管理式的現(xiàn)實脫敏顯得尤為適用。性功能異常（sexual dysfunctions）包括性欲減退，不能達到性高潮和性交過程中的疼痛。通常，接受治療的是成對的伴侶而非個體來訪者，因為在性關(guān)系背景下審視性功能異常是最為實用的角度，把問題歸咎于一人或僅僅認為治療需要一個性伴侶的觀點是錯誤的。

性功能異常的主要維持前因往往是焦慮。現(xiàn)實脫敏法是作為治療此類問題的治療包中的一部分。在家里，夫婦按照指示，逐個參與焦慮等級表上的身體親密行為。例如，等級表中的底端項目可能是牽手，頂端的項目可能是性交。夫婦間的身體親密行為可以產(chǎn)生性喚起（通常是由弱到強），它會與焦慮感相抗衡。隨著夫婦間所作的行為在等級表中不斷上升，當(dāng)有任何一方開始感到焦慮的時候就要停止下來，他或她的性喚起水平也隨之下降。只有當(dāng)雙方都對此刻進行的特定性行為感到舒適的時候，才可以嘗試進行等級表中的下一項內(nèi)容。性表現(xiàn)，包括性交和高潮，不是治療的目標(biāo)。在每個現(xiàn)實脫敏療程中，夫婦以舒適的狀態(tài)進行肢體接觸是治療師給予他們的指令，也是唯一的治療目標(biāo)。在這種非指令式環(huán)境（nondemand situation）下，夫婦通過逐漸放松，達到性喚起的過程來學(xué)習(xí)如何享受性行為。

現(xiàn)實脫敏法面面觀

與系統(tǒng)脫敏法一樣，現(xiàn)實脫敏法也可被用作治療許多不同的焦慮障礙。例如，在治療驚恐發(fā)作方面，現(xiàn)實脫敏法的療效不遜于藥物治療。在減少與社交恐怖癥有關(guān)的焦慮方面，它的療效優(yōu)于其他心理干預(yù)療法（例如基于教育信息的方法和社會支持）以及其他行為療法（例如認知重建和放松訓(xùn)練）。現(xiàn)實脫敏對一位患有妄想障礙的71歲老人的成功治療也證實了它的多功能性。這個老伯認為電會導(dǎo)致人患癌癥，因此他回避所有與電有關(guān)的東西�？上攵�知，這樣做嚴(yán)重干擾了他的日常生活。

現(xiàn)實脫敏法不僅可以減少焦慮引起的顯性行為，也可以減少引起焦慮的認知部分。例如，對在公開場所發(fā)言有焦慮感的來訪者，在接受了現(xiàn)實脫敏法治療以后，其表現(xiàn)焦慮的顯性行為信號減少了（例如在發(fā)言的時候來回踱步），并且來訪者也報告，焦慮的認知暗示也減少了（例如擔(dān)心別人對自己的負面評價）。

與系統(tǒng)脫敏法相比，現(xiàn)實脫敏法有三個優(yōu)點。第一，對于那些想象場景有困難的來訪者來說，現(xiàn)實脫敏法是有效的。這類來訪者通常是年幼的兒童，偶爾是成年人。第二，用現(xiàn)實脫敏法可以直接監(jiān)測來訪者對焦慮喚起事件的暴露反應(yīng)；這點無法在系統(tǒng)脫敏法中做到，因為治療師無法接觸到來訪者想象中的意象。第三，在某些情況下，現(xiàn)實脫敏法比系統(tǒng)脫敏法更有效，因為治療的正是在焦慮喚起情境中進行的，所以沒有必要再從想象情境遷移到真實情境中了。

現(xiàn)實脫敏法有三個局限性。第一，由于它經(jīng)常要求來訪者進入焦慮發(fā)生所在的真實環(huán)境中，所以需要耗費治療師大量的時間。例如，在個案4.1中，為治療保羅的學(xué)�？植腊Y，要求兩名治療師實施現(xiàn)實脫敏。自我管理式的現(xiàn)實脫敏法是解決這個問題的方法之一。第二，現(xiàn)實脫敏法并不適用于某些焦慮喚起事件（例如，自然災(zāi)害，比如洪災(zāi)和地震）。第三，即便所暴露的情境逐級上升，并且來訪者可以同時進行競爭性反應(yīng)，有些來訪者還是無法忍受真實的威脅情境。在治療的起始階段，系統(tǒng)脫敏法中的想象暴露可能是來訪者能夠忍受的極限。為應(yīng)對兒童對現(xiàn)實脫敏法的抵觸，可在其中融入行為家長訓(xùn)練，這個策略所能產(chǎn)生的效果是可預(yù)期的91。治療師教授家長利用兒童管理技術(shù)（例如提示和塑造）來幫助孩子暴露于焦慮喚起情境中。