第1章 缺血性心臟病
　　在美國，血管疾病和缺血性心臟病的發(fā)病率隨年齡增長而大幅上升（圖1-1）。每年，美國大約有30%的手術患者合并缺血性心臟病。心絞痛、急性心肌梗死和猝死常常是這種疾病的最初表現(xiàn)，心律失�？赡苁沁@些患者中心臟猝死的重要原因。男性和年齡的增長是冠狀動脈粥樣硬化兩個最重要的危險因素（表1-1）。額外的風險因素包括高膽固醇血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、久坐的生活方式及缺血性心臟病的早產(chǎn)兒發(fā)育的家族史。心理因素，如A型性格和應激也同時相關。缺血性心臟病患者可以患有慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性冠狀動脈綜合征。后者包括ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛/ 非ST段抬高心肌梗死(unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction，UA/NSTEMI)。
　　圖1-1 美國不同年齡和性別組冠心病的發(fā)病情況（2005—2008）
　　一、穩(wěn)定性心肌缺血（心絞痛）
　　冠狀動脈循環(huán)通常提供了足夠的血流量以滿足廣泛的不同工作量的心肌細胞氧需求。冠狀動脈血流量（氧供）和心肌耗氧量（氧耗）之間的不平衡會促成缺血，常常表現(xiàn)為心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛一般發(fā)生于冠狀動脈某階段的部分閉塞或嚴重的慢性冠狀動脈狹窄（＞70%）的基礎上。當心肌氧供與氧需之間最終失衡，可能會導致充血性心力衰竭、心電不穩(wěn)定性伴心律失常及心肌梗死（myocardial infarction，MI）。心絞痛反映了缺血期間腺苷和緩激肽在心內(nèi)的釋放。這些物質刺激心臟的疼痛和機械敏感受體，受體的傳入神經(jīng)元與上級的胸5交感神經(jīng)節(jié)和其他的軀體神經(jīng)纖維在脊髓中會聚，并最終刺激丘腦和皮質引起典型的心絞痛。這些物質也減慢房室結傳導，減少心肌收縮，從而改善心肌氧供和氧需之間的平衡。動脈粥樣硬化是能誘發(fā)心絞痛的冠狀動脈血流量受損的最常見原因。
　　表1-1 缺血性心臟病發(fā)病的危險因素
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　　心絞痛通常描述為胸骨后胸部不適、疼痛、壓力或沉重感。胸部不適常常輻射到頸部、左肩、左手臂，或偶爾到下頜和下背部或雙臂。心絞痛也可被誤視為類似于消化不良的上腹不適。有些患者將心絞痛形容為氣短，誤以為胸部緊縮感是呼吸困難。心絞痛氣短通常需要采取深呼吸，而不是急促呼吸。心絞痛通常持續(xù)幾分鐘，多是漸強/漸弱性。心肌缺血很少引起只持續(xù)幾秒鐘一陣劇痛和（或）持續(xù)幾個小時的隱痛。體力消耗大、情緒緊張、寒冷的天氣可能誘發(fā)心絞痛；休息和（或）硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指胸部疼痛或不適超過2個月或更長的時間且并不改變頻率或嚴重程度。相比之下不穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛在休息時新發(fā)的疼痛，或先前的心肌標志物水平不升高的穩(wěn)定型心絞痛其嚴重程度或頻率增加。深呼吸、咳嗽、體位改變引起劇烈的胸骨后疼痛加劇提示心包炎。非心臟性胸痛有很多原因（表1-2）。胸壁運動往往加劇了非心臟胸部疼痛和增加了所涉及的區(qū)域，通常是肋軟骨交界處。食管痙攣可產(chǎn)生嚴重的胸骨后壓力可能會與心絞痛混淆，并可能會在應用硝酸甘油后緩解。
　　表1-2　急性胸痛的常見病因
　　1. 心電圖　心肌缺血時，標準12導心電圖（ECG）顯示ST段壓低（心內(nèi)膜下缺血的特征）與心絞痛的胸痛時間相吻合。這可能伴隨著短暫的、對稱的T波倒置。既往心肌缺血的慢性長期T波倒置患者在心肌缺血發(fā)生時可能顯示T波回到正常的垂直位置（ST段“假正�；�”），50%的患者中可觀察到這種心電圖改變。變異型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣引發(fā)，而不是閉塞冠狀動脈疾病造成的心絞痛，可通過心絞痛發(fā)作過程中ST段抬高來診斷。
　　運動心電圖試驗可用于監(jiān)測心肌缺血的跡象，并證實胸痛與心肌缺血間關系。這項試驗同樣可提供有關運動耐量的信息。一個新出現(xiàn)的二尖瓣關閉不全雜音或運動時血壓下降的表現(xiàn)可增加此試驗的診斷價值。因為患者無法運動或是存在干擾運動心電圖解釋的情況（起搏節(jié)律、左心室肥大、洋地黃應用、預激綜合征）時，運動試驗并不總是可行的。運動應激試驗禁忌證包括嚴重的主動脈瓣狹窄、嚴重高血壓、急性心肌炎、不受控制的心力衰竭和感染性心內(nèi)膜炎。
　　運動期間或在運動后4min內(nèi)至少有1mm水平或向下斜ST段壓低運動心電圖提示較大可能存在心肌缺血，ST段壓低程度越大，重大冠狀動脈疾病的可能性越大。當在運動試驗早期出現(xiàn)ST段異常伴有心絞痛，并在運動結束后持續(xù)數(shù)分鐘，提示很可能存在重要冠狀動脈血管病變。運動心電圖相比缺血性心臟病的影像學檢查準確性欠佳，但有更好的成本效益。陰性的運動試驗測試結果不能排除冠狀動脈疾病的存在，但它可提示發(fā)生三支或左主干冠狀動脈疾病的可能性極低。運動心電圖檢測缺血性心臟病的敏感性和特異性低于心臟核醫(yī)學技術（表1-3）。
　　2. 心臟核醫(yī)學技術　核素負荷成像對于評估冠狀動脈灌注十分有效，相對于運動試驗對于缺血性心臟疾病檢測靈敏度更高。它可以確定負荷引起的冠狀動脈血管的血流量受限的區(qū)域，也可以估計左心室收縮的大小和功能�？赏ㄟ^單光子發(fā)射計算機斷層掃描技術（SPECT）檢測到心肌處的示蹤劑（如鉈、锝等），嚴重的冠狀動脈阻塞性病變導致血流量減少繼而減少示蹤劑灌注。有運動灌注成像的同步心電圖試驗優(yōu)于單純的運動心電圖（表1-3）。運動負荷增加了正常血流和由于冠狀動脈末梢阻塞引起低灌注的區(qū)域之間示蹤劑活動強度的差別。影像分兩個階段進行：首先在運動負荷終止后立即檢測缺血區(qū)域，之后4h檢測可逆性缺血。持續(xù)的示蹤劑缺乏局域提示陳舊心肌梗死，該灌注異常的區(qū)域大小在冠狀動脈疾病檢測中具有最重要的意義。
　　許多心血管事件高�；颊哂捎谕庵苎�管或者骨骼肌肉疾病、運動失調(diào)、由于肺部疾病或既往卒中史而致的呼吸困難，無法進行運動試驗。當動態(tài)心電圖檢查無法實現(xiàn)或出現(xiàn)很難解釋的ST段改變時，建議進行無創(chuàng)性影像學檢查。應用注射阿托品、多巴酚丁胺，或制訂人工心臟起搏產(chǎn)生快速心率來創(chuàng)建心臟負荷。另外可以利用冠狀動脈血管舒張藥，例如環(huán)磷腺苷或雙嘧達莫來產(chǎn)生心臟負荷。這些藥物擴張正常的冠狀動脈但對于粥樣硬化動脈直徑?jīng)]有改變或作用很小。這些干預措施致心臟負荷增加后，可通過放射性核素示蹤掃描評估心肌灌注。
　　3. 超聲心動　無論是藥物還是運動導致的心臟負荷增加，都可以立即用超聲心動來分析室壁運動。室壁運動異常多為相對位點的心肌缺血而引起的，因此可定位阻塞性冠狀動脈病變位置。相反，動態(tài)心電圖檢查只可提示存在缺血性心臟疾病但不能可靠地預測冠狀動脈阻塞性病變的位置。超聲心動可以形象的描述在基線條件和心臟負荷下全室壁運動情況，也可評價瓣膜功能。成像不良所帶來的局限已被新的對比輔助技術所改善，從而提高了負荷超聲的準確性。
　　表1-3　應激試驗的敏感性和特異性(1)
　　4. 心臟負荷磁共振成像　藥物負荷心臟磁共振成像優(yōu)于其他診斷方法，現(xiàn)已在一些醫(yī)學中心應用于臨床，尤其可以用于其他方法不能有效使用時。
　　5. 電子束計算機斷層掃描　動脈粥樣硬化血管可發(fā)生鈣沉積。電子束CT可檢測冠狀動脈鈣化。雖然電子束CT靈敏度高，但不是一個特異性檢測，而且有很多假陽性結果，不建議作為常規(guī)使用。
　　6. 冠狀動脈造影術　冠狀動脈造影提供了有關冠狀動脈血管最有效的信息。它的適應證包括從心臟性猝死生還的已知或可能發(fā)生心絞痛的患者、應用最大化治療后仍持續(xù)心絞痛的患者、考慮進行冠狀動脈血管成形術的患者，以及由于職業(yè)原因需要明確冠狀動脈疾病診斷的個人（如飛行員）。冠狀動脈造影同時也可以明確非冠狀動脈粥樣硬化疾病，如冠狀動脈痙攣、川崎病、輻射誘發(fā)的血管病變、原發(fā)性冠狀動脈夾層的診斷。25%的穩(wěn)定型心絞痛患者可能存在嚴重的冠狀動脈單支、雙支或三支病變，5%～10%會存在左主干動脈疾病，15%會存在無血流受限的阻塞。
　　影響冠心病患者預后最重要的因素是粥樣硬化病變的解剖范圍、左心功能狀態(tài)（射血分數(shù)）和冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性。冠狀動脈左主干病變是最危險的解剖病變，提示單純藥物治療預后效果較差。左冠狀動脈主干狹窄＞50%，每年病死率為15%。
　　遺憾的是，冠狀動脈造影無法預測哪里的斑塊最有可能破裂而導致發(fā)生急性冠狀動脈綜合征。易損斑塊，也就是最有可能破裂并形成閉塞性血栓，具有薄纖維帽和含有大量巨噬細胞巨大的脂質核心。無論冠狀動脈狹窄程度如何，易損斑塊的存在即提示心肌梗死的風險較高。的確，急性心肌梗死常是由冠狀動脈狹窄＜50%斑塊破裂而引起的。目前，還沒有令人滿意的可以分析斑塊的穩(wěn)定型的檢測手段。
　�。ǘ�）治療
　　缺血性心臟病的綜合治療包括5個方面：①識別并治療有可能導致或加重心肌缺血的疾��；②降低冠狀動脈疾病的危險因素；③生活方式；④心絞痛的藥物治療；⑤體外循環(huán)下或經(jīng)皮介入治療（放置或不放置冠狀動脈內(nèi)支架）的血管成型術。慢性陳舊性心絞痛患者的治療目標是達到完全或幾乎消除心絞痛的胸痛癥狀及在最小不良反應下恢復日�；顒印�
　　1. 相關疾病的治療　任何增加氧耗和降低攜氧能力的因素均有可能激發(fā)原先穩(wěn)定的心絞痛，或者加重已經(jīng)存在的心絞痛。這些因素包括發(fā)熱、感染、貧血、心動過速、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、濫用可卡因。積極治療這些因素對穩(wěn)定型心絞痛的管理至關重要。
　　2. 減少風險因素和改善生活方式　戒煙、通過低脂低膽固醇膳食維持理想的體重、定期有氧鍛煉及治療高血壓可減緩動脈粥樣硬化的進展。通過飲食或他汀類等藥物降低低密度脂蛋白（LDL）水平能夠大幅減低心臟事件相關的死亡風險。當?shù)兔芏戎�蛋白膽固醇水平超過130mg/dl（3.38mmol/L）時，藥物治療是適當?shù)�。治療的目標是降低低密度脂蛋白�?00mg/dl（2.6mmol/L）以下。低密度脂蛋白進一步降低［＜70mg/dl（1.8mmol/L）］可能對缺血性心臟病患者有益，這可以通過飲食和他汀類藥物治療相結合來實現(xiàn)。高血壓由于可直接導致血管損傷、左心室肥厚、心肌耗氧量增加，可增加冠狀動脈事件的風險。將血壓從高血壓水平降至正常水平可降低心肌梗死、充血性心力衰竭及腦血管意外的風險。在改變生活方式的同時，β受體阻滯藥和鈣離子通道阻滯藥對于合并心絞痛的高血壓患者十分有效。如果左心功能不全合并高血壓，建議使用血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體阻滯藥（ARB）。
　　3. 心肌缺血的藥物治療　抗血小板藥、硝酸鹽類、β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、ACEI類均用于心絞痛發(fā)作的治療。
　　臨床廣泛使用的治療缺血性心肌病的抗血小板藥物主要有3類：阿司匹林、噻吩并吡啶類（氯吡格雷和普拉格雷）、血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a受體拮抗藥（依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗），另一類磷酸二酯酶抑制藥（雙嘧達莫）較少使用。一類短時效、可逆轉的新藥（坎格雷洛和替卡格雷）目前仍在發(fā)展中。
　　阿司匹林抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1）的活性，進而抑制在血小板聚集中起重要作用的血栓素A2的活性。這種環(huán)氧合酶-1的抑制是不可逆的，往往持續(xù)整個血小板的生存周期（7d左右），且低劑量的阿司匹林即可引發(fā)。低劑量阿司匹林療法（75～325mg/d）降低穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛患者心臟事件的風險，建議用于所有缺血性心臟病患者。氯吡格雷抑制二磷腺苷（ADP）受體P2 Y12且通過抑制激活的血小板釋放ADP來抑制血小板的聚集（圖1-2）。氯吡格雷導致的二磷腺苷受體抑制同樣是不可逆的且持續(xù)整個血小板生命周期。停藥7d 80%血小板可恢復正常聚集功能。氯吡格雷是一種經(jīng)肝代謝后產(chǎn)生活性化合物的前體藥物。由于體內(nèi)酶的遺傳性差異，氯吡格雷代謝出的有活性的產(chǎn)物存在個體差異。據(jù)估測，10%～20%患者使用阿司匹林或氯吡格雷后呈低反應性（耐藥）或高反應性（敏感）。甚至有些藥物，如質子泵抑制藥，可影響氯吡格雷代謝為活性復合物過程中的酶，從而降低藥物療效。氯吡格雷可用于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者。普拉格雷同樣抑制二磷腺苷（ADP）受體P2 Y12且不可逆。但普拉格雷的藥動學更可預計。它吸收迅速，起效快，相比氯吡格雷具有較小的個體差異，且藥效更強，出血風險也更高。血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a受體拮抗藥（阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班）抑制血小板附著、激活及聚集。冠狀動脈內(nèi)支架置入術后短期應用抗血小板藥物是非常有效的。
　　硝酸酯類可降低心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及嚴重程度，同時增加ST段壓低所需的運動量。聯(lián)合使用β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥其抗心絞痛的效果更好。硝酸酯類擴張冠狀動脈及側支血管，從而改善冠脈血流量。同時降低外周血管阻力，繼而降低左室后負荷和心肌氧耗。其靜脈擴張效應減少了靜脈回心血量、降低左心室前負荷、減少心肌氧耗。硝酸酯類還具有抗凝作用。硝酸酯類禁用于肥厚性梗阻型心肌病及嚴重的主動脈狹窄患者，在使用西地那非（偉哥）、他達拉非（希愛力）、伐地那非（艾力達）24h內(nèi)不能應用，因其聯(lián)合使用可能導致嚴重低血壓。舌下含服硝酸甘油片劑或噴霧劑可以迅速緩解心絞痛。最常見不良反應是頭痛，低血容量患者應用硝酸酯類藥物后可能出現(xiàn)低血壓。對于長期治療，長效硝酸鹽制劑（異山梨醇、硝酸甘油軟膏或貼劑）同樣有效。硝酸酯類的療效隨著藥物耐受而削弱，為避免產(chǎn)生耐受，建議每天間隔8～12h 使用。
　　圖1-2　血小板聚集機制及抗血小板治療阻斷位點
　　β受體阻滯藥是心絞痛患者主要治療藥物，具有抗局部缺血、抗高血壓、抗心律失常的特性。長期應用β受體阻滯藥可降低陳舊心肌梗死患者死亡和心肌再梗死的風險，據(jù)推測是通過降低心肌耗氧來實現(xiàn)的。甚至對于合并認為是β受體阻滯藥禁忌證的患者（充血性心力衰竭、肺部疾病、高齡），也能夠從中獲益。β1受體阻滯藥（阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾、比索洛爾）引起的心率減慢及心肌收縮力下降在活動時比靜息時更明顯，其結果是降低心肌耗氧，降低勞累時缺血事件發(fā)生。心率減慢同樣也延長了心臟舒張期和冠狀動脈灌注時間。β2受體阻滯藥（普萘洛爾、納多洛爾）可增加氣道高反應性患者支氣管痙攣的風險。忽略β1和β2受體之間的差異，所有的β受體阻斷藥似乎對于心絞痛有相等的治療效果。治療的不良反應最常見的是疲勞感和失眠，可能加重心力衰竭。對于嚴重的心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、嚴重反應性氣道疾病、二至三度房室傳導阻滯及不可控的充血性心力衰竭禁忌使用β受體阻滯藥。糖尿病不是β受體阻滯藥的禁忌證，雖然這些藥物可能會掩蓋低血糖的跡象。長期使用β受體阻滯藥后突然停藥可能會加重慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心臟缺血癥狀。
　　長效鈣通道阻滯藥在緩解心絞痛方面可媲美β受體阻滯藥。但短效鈣通道阻滯藥，例如維拉帕米和地爾硫則不然。鈣通道阻滯藥是對于降低冠狀動脈痙攣引起的心絞痛（普林茲邁托心絞痛或變異性心絞痛）的頻率和嚴重程度唯一有效的藥物。它們并不像β受體阻滯藥能有效降低心肌再梗死的發(fā)生率。鈣通道阻滯藥通過降低血管平滑肌張力、擴張冠狀動脈、降低心肌收縮和氧耗、減低動脈血壓來達到治療效果。許多鈣通道阻滯藥，如氨氯地平、尼卡地平、伊拉地平、非洛地平和長效硝苯地平都是強有力的血管擴張藥，對于治療心絞痛和高血壓都很有效。常見的不良反應包括低血壓、外周性水腫及頭痛。鈣通道阻滯藥對于嚴重充血性心力衰竭患者是禁忌。對于同時使用β受體阻滯藥的患者需要謹慎應用，因為這兩類藥物都顯著抑制心率和心肌收縮。
　　過量的血管緊張素Ⅱ在心臟疾病的病理生理過程中起著重要作用。它可以導致心肌肥厚的進展、心肌間質纖維化、增加冠狀動脈血管收縮及血管內(nèi)皮損傷。血管緊張素Ⅱ同時促進炎癥反應和動脈粥樣硬化形成。血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）不僅對治療心力衰竭很重要，而且對于治療高血壓和心血管保護方面也起重要作用。因此，對于冠狀動脈病變的所有患者，尤其是合并高血壓、左室功能不全或者糖尿病患者，都建議應用ACEI藥物。血管緊張素受體阻滯藥（ARB）具有相同的收益。ACEI藥物禁忌證包括不耐受或過敏、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄和腎衰竭。
　　4. 血運重建術　當最佳藥物治療未能控制心絞痛時，可通過冠狀動脈旁路移植術或經(jīng)皮冠狀動脈介入來實現(xiàn)血運重建。血運重建也適用于特殊的解剖病變（左主干狹窄＞50%或心外膜冠狀動脈狹窄≥70%）。血運重建也用于明顯的左心室收縮功能受損（射血分數(shù)＜40%）。左心室運動減弱或左心室無運動提示預后不良。陳舊性心肌梗死導致的廣泛心肌纖維化患者使用血運重建不能明顯改善。盡管如此，一些缺血性心臟病患者也可緩慢的改善心肌功能（冬眠心�。�，表明血運重建術后心肌收縮性得到改善。對于那些穩(wěn)定型心絞痛、單支或兩支血管阻塞的患者，放置或不放置支架的經(jīng)皮介入治療或行冠狀動脈旁路移植術均可用于血運重建。對于嚴重左主干病變、三支血管阻塞、合并二到三支血管阻塞的糖尿病患者，冠狀動脈旁路移植術為首選。冠脈旁路移植術死亡率為1.5%～2%。
　　二、急性冠狀動脈綜合征
　　急性冠狀動脈綜合征表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。粥樣斑塊破裂觸發(fā)隨后生成凝血酶的凝血連鎖反應，繼而由于血栓造成部分或全部的冠狀動脈阻塞。心肌氧供需失衡導致缺血性胸痛。表現(xiàn)為缺血性胸痛的患者可通過12導聯(lián)心電圖的結果進行歸類。ST段抬高為表現(xiàn)的患者考慮患有ST段抬高心肌梗死。ST段壓低或無特異性心電圖改變的患者可通過心臟特異性肌鈣蛋白或心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB）水平進一步歸類。在這種情況下，心肌特異性標志物水平增高提示非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。如果心肌特異性標志物是正常的，則認為是不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)（圖1-3）。STEMI和不穩(wěn)定型心絞痛/ 非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）有不同的治療及預后。不同的臨床狀況會遇到不同類型的心肌梗死。
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