引言 病情：無(wú)法承受的醫(yī)療保健

過(guò)去二十五年來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療體制停止了對(duì)于健康甚至是科學(xué)的關(guān)注。相反，它或多或少，一心只關(guān)注自身的利益。
誰(shuí)都知道，美國(guó)的醫(yī)保制度已經(jīng)陷入混亂。面對(duì)大額賬單，我們變得麻木了。我們視高價(jià)為美國(guó)人無(wú)法逃避的重負(fù)。我們接受制藥商的說(shuō)辭：　同一張?zhí)幏�，收費(fèi)不得不比其他國(guó)家多出一倍，因?yàn)榈聡?guó)和法國(guó)等國(guó)的立法者并未支付足夠費(fèi)用，以抵銷(xiāo)他們的研發(fā)開(kāi)支�？墒牵�如果把處方換成汽車(chē)或電影，還會(huì)有人接受這樣的說(shuō)辭嗎？
現(xiàn)行的醫(yī)療保健市場(chǎng)無(wú)法發(fā)揮正常功用。缺陷是深層的，或許是致命的。就連市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家都對(duì)它失去了信心。這個(gè)市場(chǎng)已經(jīng)功能失調(diào)，我有時(shí)會(huì)覺(jué)得，唯一的解決辦法就是連根拔除。像這樣的市場(chǎng)，地球上找不出第二家，南加利福尼亞大學(xué)的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)和金融學(xué)教授格林梅爾尼克說(shuō)道。
美國(guó)將其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的近20％用于醫(yī)療保健，是發(fā)達(dá)國(guó)家平均數(shù)的兩倍之多；對(duì)此，與我有過(guò)交流的每一位專(zhuān)家，不管是共和黨還是民主黨，不管是年長(zhǎng)還是年輕，不管是信奉米爾頓弗里德曼還是卡爾馬克思，幾乎都有一套說(shuō)法。但一提到家人或至愛(ài)最近一次的入院治療、急診，或是收到意外的天價(jià)賬單時(shí)，每個(gè)人都有煩心的故事。
在明尼蘇達(dá)大學(xué)擔(dān)任健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家，并且在2008年總統(tǒng)大選中為約翰麥凱恩擔(dān)任顧問(wèn)的斯蒂芬派倫特博士認(rèn)為，有些研究夸大了美國(guó)龐大的醫(yī)療開(kāi)支�？僧�(dāng)他談起年邁的母親入院治療的經(jīng)歷時(shí)，原先公事公辦的學(xué)術(shù)口吻立馬變了樣，變得跟我聽(tīng)過(guò)的無(wú)數(shù)調(diào)門(mén)一模一樣，充滿(mǎn)了無(wú)盡的沮喪：　有十幾個(gè)醫(yī)生發(fā)來(lái)各自的賬單，我一個(gè)也看不懂。全是些大數(shù)字，保險(xiǎn)支付的，只是很少一部分。想想吧，如果對(duì)房屋承建商也這樣呢？你的廚房估價(jià)是125000美元，等到工程結(jié)束，他卻只能拿到10000美元？那誰(shuí)還來(lái)干��？設(shè)想一下，如果你花錢(qián)買(mǎi)了一張機(jī)票，隨即又不可思議地收到一堆賬單，分別來(lái)自航空公司、機(jī)長(zhǎng)、副機(jī)長(zhǎng)和空乘組。這就是醫(yī)療保健市場(chǎng)的運(yùn)行模式。沒(méi)有哪個(gè)行業(yè)的產(chǎn)品，根據(jù)其購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)的不同，價(jià)格竟會(huì)相差十倍之多；而為診斷甲狀腺功能或維生素D含量進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、核磁共振成像掃描以及血液檢查時(shí)，我看到的正是這種情形。新澤西州普林斯頓市某經(jīng)銷(xiāo)商出售的豐田普銳斯的價(jià)格，不會(huì)是你在哈肯薩克市購(gòu)買(mǎi)一輛普銳斯的五倍，新澤西州一輛普銳斯的價(jià)格，也不會(huì)比新墨西哥州的貴上一倍。同一經(jīng)銷(xiāo)商所出售的汽車(chē)價(jià)格，并不取決于你的雇主是誰(shuí)，也不會(huì)管你是自謀職業(yè)還是待業(yè)在家。那么為什么，上述因素會(huì)對(duì)醫(yī)療保健行業(yè)如此重要呢？
我們生活的時(shí)代不乏器官移植、基因療法、救命藥品、預(yù)防策略這樣的醫(yī)療奇跡，但難以置信的是，醫(yī)保制度依然價(jià)格高企、效率低下、令人困惑、充滿(mǎn)不公。在疾病面前，所有人都是醫(yī)療豪奪的潛在受害者。警示數(shù)據(jù)無(wú)可爭(zhēng)辯，盡人皆知：　美國(guó)將其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的近五分之一用于醫(yī)療保健，全年超過(guò)3萬(wàn)億美元，相當(dāng)于法國(guó)的全部經(jīng)濟(jì)總量。盡管如此，美國(guó)用這筆錢(qián)實(shí)現(xiàn)的醫(yī)保效果，卻普遍低于任何一個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，而這些國(guó)家的人均花費(fèi)，只有我們的一半。
我們中間，誰(shuí)沒(méi)有在打開(kāi)醫(yī)療賬單或損益說(shuō)明的時(shí)候，瞪著嚇人的數(shù)字而難以置信？誰(shuí)沒(méi)有被保險(xiǎn)單上的共付額、自付額度、網(wǎng)絡(luò)內(nèi)和網(wǎng)絡(luò)外的條款弄得暈頭轉(zhuǎn)向，只能屈從于沮喪的心情，或在催賬的威脅下開(kāi)出支票？比如，誰(shuí)沒(méi)有為一次普通的血液檢查而收到500美元賬單，為在急診室打了三針而收到5000美元賬單，為一次小小的足部門(mén)診手術(shù)而收到50000美元賬單，或是因?yàn)樾呐K病住院治療三天而收到500000美元賬單，發(fā)過(guò)懵？
錢(qián)都到哪兒去了？

進(jìn)入《紐約時(shí)報(bào)》擔(dān)任記者之前，我曾在哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，隨后在紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院這一聲譽(yù)卓著的學(xué)術(shù)中心接受訓(xùn)練并擔(dān)任醫(yī)生2016年9月寫(xiě)完本書(shū)后我離開(kāi)了《紐約時(shí)報(bào)》，去愷撒保健新聞（Kaiser　Health　News）網(wǎng)站擔(dān)任主編。該網(wǎng)站發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，是由愷撒家庭基金會(huì)創(chuàng)辦的獨(dú)立的非營(yíng)利新聞機(jī)構(gòu)，致力于在醫(yī)療保健領(lǐng)域展開(kāi)拓展性調(diào)查和具有影響力的項(xiàng)目。愷撒家庭基金會(huì)和愷撒保健新聞網(wǎng)站，同愷撒醫(yī)院系統(tǒng)或愷撒永久醫(yī)療集團(tuán)沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)。愷撒這個(gè)名稱(chēng)被很多不同的組織所采用。。為探究美國(guó)［醫(yī)療］體制及其弊病，我借助了病史及體檢表（H&P），記錄表組織有序，形式嚴(yán)格，醫(yī)生們均在采用。這一簡(jiǎn)稱(chēng)為H&P的模板非常出色，有助于人們理解各種復(fù)雜問(wèn)題，如對(duì)病人的多種癥狀分類(lèi)整理，以便得出合適的診斷結(jié)論，并采取有效的治療措施。H&P具有如下可預(yù)測(cè)性?xún)?nèi)容：　
主要病情：　病人發(fā)現(xiàn)了哪些主要癥狀？
當(dāng)前病史及體制綜述：　問(wèn)題是如何演變的？它是如何影響各部分組織的？
診斷及治療：　潛在病因是什么？怎樣才能解決病人的疾病或癥狀？你此刻讀到的，就是主要病情：　極度昂貴的醫(yī)療保健并未可靠地產(chǎn)出高質(zhì)量結(jié)果。本書(shū)的第一部，當(dāng)前病史及體制綜述，列舉了二十五年來(lái)美國(guó)醫(yī)療保健從致力于保健到成為全美國(guó)最賺錢(qián)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)變過(guò)程，后者被很多專(zhuān)家稱(chēng)之為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)綜合體。隨著金錢(qián)成為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的衡量標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)人想要的越來(lái)越多，對(duì)其最初的使命反而關(guān)注得越來(lái)越少。這一演變?cè)诟鱾�(gè)部門(mén)漸次發(fā)生，我們將對(duì)保險(xiǎn)業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生、制藥商等依次展開(kāi)探查。
首先，作為一名傳統(tǒng)醫(yī)生（父親曾是一名血液病專(zhuān)家）的孩子，其次作為一名醫(yī)學(xué)博士，以及后來(lái)在《紐約時(shí)報(bào)》出任醫(yī)療記者的我，對(duì)這一漸進(jìn)式的豪奪有著長(zhǎng)期的近距離接觸。比如，美國(guó)任何一家頂尖教學(xué)醫(yī)院收費(fèi)1000美元的檢查，在新澤西州的一些小型社區(qū)醫(yī)院要花費(fèi)7000美元，而在德國(guó)和日本卻只需要100美元。我曾經(jīng)為此耗時(shí)數(shù)月，仔細(xì)審閱財(cái)務(wù)報(bào)告、稅收?qǐng)?bào)表、病歷記錄和醫(yī)療賬單，力圖弄清其中的緣由。
眼下，我們的治療不再遵從科學(xué)準(zhǔn)則，轉(zhuǎn)而在一個(gè)弊病叢生、糟糕透頂?shù)氖袌?chǎng)中對(duì)商業(yè)邏輯亦步亦趨；各大從業(yè)方將更多的資源用于游說(shuō)活動(dòng)，而非捍衛(wèi)立約人的利益。不管你罹患何種疾病，默認(rèn)選項(xiàng)就是采取最昂貴的治療方案；多買(mǎi)多做的經(jīng)濟(jì)誘因，成了我們醫(yī)療保健過(guò)程中諸多事項(xiàng)的驅(qū)動(dòng)力。過(guò)去十年間，所謂創(chuàng)新的中心法則是以病人為中心、以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療手段。然而，那不正是醫(yī)療的精髓嗎？難道還能有其他的醫(yī)療手段？

盡管2010年《病患保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（簡(jiǎn)稱(chēng)ACA，也被稱(chēng)作《奧巴馬醫(yī)療法案》）獲得通過(guò)，并于2014年實(shí)施，但仍發(fā)生了本書(shū)收錄的幾則悲慘故事。正如一些人堅(jiān)信的那樣，《平價(jià)醫(yī)療法案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)）不算失敗本書(shū)第十一章將詳細(xì)討論。，但其中平價(jià)二字只是一種夸張，意在贏得選票和公眾輿論的支持（包括最新的混改方案，即《21世紀(jì)治愈法案》，所有的醫(yī)改法案都具有便于推銷(xiāo)的美麗標(biāo)簽）。為保證獲得通過(guò)而向醫(yī)療行業(yè)做出無(wú)限讓步的《平價(jià)醫(yī)療法案》，主要是確保每一個(gè)美國(guó)人都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。但在控制過(guò)度花費(fèi)和令人反感的商業(yè)行為方面，即便它能有所作為，直接作用也不會(huì)太大。既然華盛頓的現(xiàn)狀如此，我懷疑我們能否看到《恢復(fù)美國(guó)醫(yī)保法案》或《停止劫掠病患法案》的出臺(tái)。
同理，在唐納德特朗普?qǐng)?zhí)政時(shí)，類(lèi)似的故事無(wú)疑會(huì)繼續(xù)上演，盡管他在2016年選舉期間誓言用某種更好的東西廢止并取代《奧巴馬醫(yī)療法案》。正如眾多專(zhuān)家指出，總統(tǒng)并沒(méi)有全面廢止該項(xiàng)法案的實(shí)際權(quán)力。選戰(zhàn)結(jié)束后的幾天內(nèi)，特朗普說(shuō)他可能會(huì)維持某些條款比如保證原有的病患人群能夠使用保險(xiǎn)且在更好的選項(xiàng)得以謀劃期間，延長(zhǎng)寬限期，以使2200萬(wàn)經(jīng)由《奧巴馬醫(yī)療法案》而獲得醫(yī)保的人群不至于失去著落。不管最終框架如何，由共和黨提出的這一替代性計(jì)劃（《特朗普醫(yī)療法案》？《愛(ài)國(guó)者醫(yī)療法案》？）必定將病患置于更多的市場(chǎng)力量之下，那也就意味著，在我們支付高昂醫(yī)療費(fèi)用背后，更有必要弄清其復(fù)雜的（非）邏輯性。

無(wú)助的感覺(jué)，并不難獲得。緊迫的醫(yī)療問(wèn)題交織著官僚混亂，這是一杯讓人虛弱的雞尾酒。但作為病人，其實(shí)我們可以采取很多措施，從醫(yī)療產(chǎn)業(yè)綜合體的賬目上奪回事關(guān)我們健康的控制權(quán)。
本書(shū)的第二部，即診斷與療法，不僅提出了意見(jiàn)建議，讓保險(xiǎn)公司、醫(yī)生和醫(yī)院的價(jià)格變得更能承受，更貼合病患，而且向政府提出了一系列具有政治可行性的手段，使之能夠降低花費(fèi)，并打壓那些打著健康旗號(hào)強(qiáng)加到我們身上的金融犯罪。
未來(lái)的步子取決于我們自己。如果你知道如何對(duì)他們的部署予以有效敦促，就不難找到各種自助策略。明天你就能采取這樣的策略來(lái)降低醫(yī)療開(kāi)支，更別說(shuō)找到政治解決方案，一勞永逸地改進(jìn)美國(guó)的醫(yī)療保健。它們之間并不互相排斥。我們現(xiàn)在就可以著手進(jìn)行。

每個(gè)市場(chǎng)都有一定的規(guī)則，受制于市場(chǎng)所賴(lài)以運(yùn)行的條件、動(dòng)機(jī)和法規(guī)。目前，我們的醫(yī)療體驗(yàn)和治療規(guī)程有如日用品，是一種買(mǎi)賣(mài)行為，但這個(gè)市場(chǎng)中的參與方是如何做出購(gòu)買(mǎi)選擇的？?jī)r(jià)格往往不得而知，無(wú)法預(yù)測(cè)；行業(yè)內(nèi)部鮮有激烈競(jìng)爭(zhēng)；我們難以獲得足夠的質(zhì)量信息，以便做出決定；更為常見(jiàn)的是，我們甚至缺乏選擇的權(quán)力。
在美國(guó)，提供醫(yī)療保健的支配性規(guī)則來(lái)源于市場(chǎng)的設(shè)計(jì)。我們當(dāng)前享有的醫(yī)療保健，正符合市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)。因此，在這個(gè)丑陋、混亂且無(wú)序的世界里，我們必須對(duì)此有所了解，成為更精明更積極的參與者。更為重要的是，我們必須改變游戲規(guī)則，代之以不同的動(dòng)機(jī)和全新的法規(guī)。我在引言部分的結(jié)尾列出了現(xiàn)行的規(guī)則。隨著閱讀的深入，我會(huì)不時(shí)提及。在第一部中，通過(guò)真實(shí)的案例分析，你會(huì)看到這些規(guī)則如何耗盡病人的健康和金錢(qián)，并且取得了多么尷尬的效果。
經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)斯密在論及收入分配問(wèn)題時(shí)，提到了一只看不見(jiàn)的手�？墒窃诿绹�(guó)的醫(yī)療保健領(lǐng)域，這只看不見(jiàn)的手迥然不同：　它就在錢(qián)柜之上。
非正常醫(yī)療市場(chǎng)里的經(jīng)濟(jì)規(guī)則
1�薄≈委煾�多往往效果更好。價(jià)錢(qián)最貴成為默認(rèn)選項(xiàng)。
2�薄〗K身治療優(yōu)于一次治愈。
3�薄≡O(shè)備和營(yíng)銷(xiāo)比好的醫(yī)療更重要。
4�薄‰S著技術(shù)的成熟，價(jià)格不降反升。
5�薄�沒(méi)有自由選擇。病人進(jìn)退兩難，只有買(mǎi)買(mǎi)買(mǎi)。
6�薄「�多的從業(yè)競(jìng)爭(zhēng)者并不意味著價(jià)格更合理，反而推動(dòng)價(jià)格上漲而非下降。
7�薄∫�(guī)模經(jīng)濟(jì)并未帶來(lái)價(jià)格下降。利用其市場(chǎng)力量，大供應(yīng)商要的更多。
8�薄�無(wú)論手術(shù)還是化驗(yàn)，根本沒(méi)有固定的價(jià)格。沒(méi)有保險(xiǎn)的人支付的價(jià)格最高。
9�薄￠_(kāi)具賬單沒(méi)有任何標(biāo)準(zhǔn)。任何東西，每樣?xùn)|西，都可以?huà)赍X(qián)、開(kāi)賬單。
10�薄�價(jià)格漲到哪里，市場(chǎng)的承受范圍就到哪里。