在這本書中，我們介紹移情焦點治療-擴展版（TFP-E），它是一種專門用來治療人格病理的理論驅(qū)動的方法。TFP-E為各級臨床醫(yī)生提供了一個易于實踐的框架，可在臨床和研究等多種情況中指導人格障礙的評估和治療。這本書為我們的讀者提供了：①一個基于精神動力性客體關系理論的連貫的人格功能和障礙模型；②貼近臨床的人格障礙分類方法，以及配套的評估方法；③一種適用于跨人格障礙譜系以及亞綜合征（subsyndromal）人格病理的、以一般臨床原則為基礎的整合治療模式；④對具體的技術調(diào)整的理解，這些技術調(diào)整是根據(jù)患者個體的人格病理量身定制的干預措施，它基于患者的病理、臨床表現(xiàn)的嚴重程度以及患者的即時心理功能。

治療的歷史和發(fā)展

我們所描述的治療模式是移情焦點治療（TFP）的產(chǎn)物。TFP是一種循證的針對邊緣型人格障礙（borderline personality disorder, BPD）和其他嚴重人格障礙的治療方法，由美國威爾·康奈爾醫(yī)學院人格障礙研究所開發(fā)，其策略、措施和技術在治療手冊中有清晰的描述（Yeomans et al., 2015）。TFP已經(jīng)在美國和歐洲進行了隨機對照的實證研究，一年期的TFP已被證明可改善邊緣型人格障礙的癥狀，減輕自殺傾向，降低住院率，減少攻擊性的內(nèi)外在表現(xiàn)，并帶來人格組織水平、反思功能、依戀狀態(tài)以及敘述連貫性的獨特改變（Clarkin et al.,2007; Doering et al., 2010; Fischer-Kern et al., 2015; Levy et al., 2006）。

根據(jù)我們對TFP的臨床和研究經(jīng)驗，很明顯，在TFP的策略、措施和技術中嵌入了一種更為普遍的人格病理的心理治療方法。針對不同嚴重程度的人格障礙患者進行的臨床討論和治療錄像督導，使我們能夠明確核心的臨床原則，并根據(jù)病理學的具體性質(zhì)對技術進行修改；我們運用這些臨床原則和技術建立了人格病理的動力性治療的一般理論。作為該項目的一部分，我們對TFP做出的個正式拓展是發(fā)展針對較高水平人格病理（dynamic psychotherapy for higher level personality pathology, DPHP）的動力性心理治療，這是一種針對嚴重程度較輕的人格障礙和亞綜合征人格病理患者的治療方法（Caligor et al., 2007）。TFP的次拓展激發(fā)了我們對于開發(fā)當前這些內(nèi)容的興趣。這本書是我們?nèi)�部曲中的第三部，它對先前已�?jīng)出版的兩部手冊進行了拓展和擴充（Caligor et al., 2017; Yeomans et al., 2015）, 同時對一個以客體關系理論為基礎的方法做出了全面而綜合的描述，以概念化和治療整體范圍內(nèi)的人格病理。

為什么該治療被稱為移情焦點治療-擴展版？

TFP初是為了解決邊緣型人格障礙患者的臨床需求而開發(fā)的，本TFP治療手冊于1999年出版（Clarkin et al., 1999）。TFP結(jié)合了一種精神動力學方法和一種以治療契約形式引入的高度結(jié)構(gòu)化的治療框架，并根據(jù)需要設置限制。在TFP中，治療師關注患者在治療過程中的即時體驗，幫助患者關注、闡述和探索他在治療過程中的想法、感受和行為。在對邊緣型人格障礙患者的治療中，患者在治療中的體驗往往積極地聚焦于與治療師的關系上，而這種關系往往會變得嚴重扭曲、高情感負荷和高情感投注。盡管這些移情可能會變得具有高度破壞性，但如果被成功處理，它們將為患者的內(nèi)部和人際關系困難提供一個即時和實時的切入點。在BPD患者的TFP治療中，對移情的探索通常是臨床的焦點，而以移情為焦點的干預被認為是改變的中心載體。

自從本TFP手冊出版以來，TFP已經(jīng)有了相當大的發(fā)展。累積的治療BPD患者和相關嚴重人格障礙的經(jīng)驗，以及TFP治療BPD患者的實證研究，帶來了臨床技術的重大調(diào)整，包括更加重視患者在治療之外的功能，更多地關注治療目標，更重視患者對治療師的積極依戀，以及在臨床過程中更加關注患者反思能力的波動本身。同時，運用TFP和TFP原理研究輕度人格障礙和亞綜合征人格病理的治療經(jīng)驗，使人們對移情探索在人格病理治療中的作用有了更復雜的認識。很明顯，對于不同的患者和不同的治療階段，關于移情所強調(diào)的重點是非常不同的。通常情況下，患者的人格病理越嚴重，患者與治療師的關系就越具有情感顯著性；患者越健康，其治療之外的人際關系和生活越有可能占據(jù)情感支配地位。在整個病理范圍內(nèi)，患者的即時體驗，特別是以情感投注為特征的體驗，是干預的重點，因此，干預可能集中在移情上，也可能集中在其他地方。然而，即使干預并不聚焦于移情，治療師仍然在他/她自己的內(nèi)在焦點中，始終如一地注意到移情。治療師對移情-反移情的關注是TFP-E治療師穩(wěn)定的信息來源，有助于他/她進一步理解患者當下的內(nèi)在狀況、治療聯(lián)盟的狀況、患者當下反思能力的程度。

人格功能、病理及結(jié)構(gòu)改變的潛在模型

治療人格障礙的TFP-E方法被嵌入精神動力性客體關系理論中，它是由奧托·F.科恩伯格和他的合作者發(fā)展起來的（Kernberg, 1984, 2004;Kernberg & Caligor, 2005）。這種人格障礙模型采用了人格病理學的多維視角，它不是簡單地將每種人格障礙視為一個離散的實體，而是：①確定了人格障礙作為一個群組所共有的心理功能的核心病理特征，關注自體和人際功能；②根據(jù)人格病理的嚴重程度，區(qū)分自體和人際功能的病理特征；③將自體和人際功能概念化為潛在心理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)和組織的表達，重點關注身份認同形成；④自體和人際功能的病理或多或少地反映了身份認同鞏固的失敗。這種方法與人格障礙研究人員日益達成的共識一致，即自體和其他功能的病理是人格障礙的核心（Bender & Skodol, 2007; Gunderson & Lyons-Ruth, 2008; Horowitz, 2004; Livesley, 2001; Meyer & Pilkonis, 2005; Pincus, 2005）。

自體和人際功能以及DSM-5

事實證明，我們的工作是及時的。伴隨這本書的發(fā)展，普通精神疾病分類學已經(jīng)從基于特定診斷標準的人格障礙分類診斷轉(zhuǎn)向基于人格功能受損嚴重程度的人格障礙維度取向，聚焦于自體和人際功能維度。這一轉(zhuǎn)變導致DSM-5（美國精神病學協(xié)會2013年版）引入了另一種人格障礙模型（Alternative Model for Personality Disorders, AMPD），它與我們的模型非常接近。AMPD包涵于DSM-5模塊Ⅲ的新興的測量和模型中，它將人格障礙診斷的定義特征確定為自體和人際功能中度或更嚴重的損害（診斷標準A），并伴有病理人格特質(zhì)（診斷標準B）。基于自體和人際功能損害的相對嚴重程度，AMPD使用人格功能水平量表（Level of Personality Functional Scale）將人格障礙按嚴重程度進行分類。

由于人格功能和障礙的TFP-E模型與非理論的AMPD緊密對應，我們能夠為讀者提供一個AMPD的解釋框架以及與AMPD關聯(lián)的特定治療方法它們都是從精神動力性客體關系理論中發(fā)展出來的。

精神動力性診斷手冊第二版

《精神動力性診斷手冊》第二版［Psychodynamic Diagnostic Manual, 2nd Edition(PDM-2) (Lingiardi & McWilliams, 2017) ］代表了人格功能診斷和分類的另一種方法，旨在作為DSM和ICD系統(tǒng)的替代或補充。PDM-2是由一組掌握精神動力學的研究人員和臨床醫(yī)生開發(fā)的，目的是提供一個分類模型，用于指導臨床治療。PDM-2采用的人格和人格功能模型與我們的模型高度一致。具體來說，PDM-2做了以下工作：采用人格功能的維度模型，從健康功能到嚴重程度的損害；強調(diào)嚴重程度維度在人格病理學中的中心地位，包括一種將人格組織水平與人格風格或類型相結(jié)合的分類方法，強調(diào)對人格和心理功能進行全面評估的必要性，并強調(diào)臨床現(xiàn)實，即癥狀是在個體的人格背景下表達的。由于TFP-E模型與PDM-2基礎模型的相容性，TFP-E可以為臨床醫(yī)生提供一種系統(tǒng)的人格病理治療方法，這是PDM-2模型的自然延伸。

我們?yōu)檎l寫這本書？

我們?yōu)閷W生和有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生寫了這本書，我們希望它也會引起研究者的興趣。根據(jù)讀者的需要，這本書可以提供各種各樣的功能。對于普通的讀者，我們提供了一個連貫的人格功能、病理、分類和評估的模型。這種診斷評估提供關于預后的信息，并預測不僅在長期治療中而且在急性治療和短期干預中可能出現(xiàn)的臨床困難。鑒于人格障礙在一般人群和臨床環(huán)境中普遍存在（Torgersen, 2014），本書的前一部分，側(cè)重于TFP-E模型的病理和評估，幾乎任何臨床環(huán)境中的一般醫(yī)生都能從中獲益。臨床醫(yī)生不僅已在門診治療中使用TFP-E模式，而且在精神藥理學實踐中，在住院部、急診以及聯(lián)絡會診和藥物濫用服務中也使用了TFP-E模型（Hersh, 2015；Zerbo et al., 2013）。

對于那些對人格障礙心理治療感興趣的更專業(yè)的讀者，我們提供了一個深入的、原則驅(qū)動的（principle-driven）治療描述。對于心理治療學生，我們強調(diào)指導干預的原則，并提供廣泛的臨床例證。對于經(jīng)驗豐富的心理治療師，我們提供了一個嵌于當代精神病理學模型的整合而創(chuàng)新的當代精神動力性心理治療方法。對于不從事長程治療的臨床醫(yī)生，我們提供了分散的臨床原則、策略和技術，雖然它們是在一個整合的長期治療模型背景下被描述的，但也可以被用于支持性和短期治療以及對人格障礙患者的急性管理，是非常實用的。對于有興趣了解更多此類應用的臨床醫(yī)生，我們還推薦《移情焦點治療的基本原理》［Fundamentals of Transference-Focused Psychotherapy（Hersh et al., 2016）］，其中闡述了我們的治療方法的各種元素在一般精神病和醫(yī)療環(huán)境中的應用。對于從事精神病理學以及基于循證支持的治療性干預研究的研究者和專家，我們提供了相關的討論、支持性的附注，以及將我們的治療方法與當前研究聯(lián)系起來的有用的參考資料。

關于長期動力性治療的評論

在心理治療的過程中，治療的成功和長期結(jié)果更多取決于所使用的特定技術�；颊叩牟±�、治療師的素質(zhì)以及患者與治療師之間的匹配都是影響治療結(jié)果的重要因素（Crits-Christoph et al., 2013）。這本書描述了治療的原則，它由治療師明智地使用，并與每位患者創(chuàng)造出特定的結(jié)構(gòu)和氛圍。我們強調(diào)治療結(jié)構(gòu)，通過評估過程、設定治療目標，以及形成治療契約來建立協(xié)作性的治療結(jié)構(gòu)，該契約為具體技術的使用提供了條件。

這本書并沒有像認知行為治療手冊中描述的那樣，一步一步地介紹針對每一位患者的技術。相反，每一種TFP-E治療都是針對特定功能障礙和特定人格組織水平的患者量身定制的，這種原則驅(qū)動的治療為共情性的臨床醫(yī)生的每個當下的判斷提供了方向和靈活性。在整個治療過程中，TFP-E治療師持續(xù)關注患者和治療師之間的關系，將其作為患者如何感知、概念化和如何與他人聯(lián)系的實時信息來源這些信息在以自體和人際功能為目標的治療中尤為重要。TFP-E還包括對患者的積極態(tài)度：對患者的所有報告都抱有積極和支持的興趣，在引導患者行為的各種力量中保持尊重和中立。

本書的架構(gòu)

讀者會發(fā)現(xiàn)這本書的章節(jié)不是按照時間順序組織的（例如，始于評估，然后是開始階段，直至進行到治療結(jié)束）；相反，我們編制這本書以及在章節(jié)順序上的選擇是為了幫助讀者更好地理解模型和治療包括特定的技術和選擇這些技術的基本原理。我們主要強調(diào)的不是回答諸如當……時我該做什么？；相反，我們的目的是讓讀者自己回答這樣的問題：我該如何系統(tǒng)地決定現(xiàn)在做什么？我此刻的目標是什么？以及我對這種干預如何促進改變的概念是什么？

我們把這本書分成六個部分，期望不同的讀者可能會對不同的部分產(chǎn)生特別的興趣。部分介紹了人格的客體關系理論模型、人格病理學和人格障礙的分類，這些章節(jié)是后續(xù)臨床章節(jié)的重要基礎，并為希望熟悉人格和人格障礙治療的讀者提供了一個可理解的綜合介紹。第二部分提供了臨床理論層面的TFP-E概述，包括對核心結(jié)構(gòu)的介紹、治療關系的討論，以及對組織治療策略的描述。對于希望了解TFP-E模式及其目標，但或許對具體實施不太感興趣的讀者可能會對第二部分特別感興趣。

第三部分在治療咨詢的框架下，包括患者評估和治療計劃。該部分以部分介紹的內(nèi)容為基礎，在討論評估的背景下，我們將進一步描述TFP-E分類模型。（對分類和評估感興趣的讀者可以在閱讀部分之后先閱讀第三部分，然后再回到第二部分的臨床考慮。）我們提出的評估模型在各種臨床環(huán)境下對臨床醫(yī)生都有用，該模型反映在半結(jié)構(gòu)化訪談中，即結(jié)構(gòu)化人格組織訪談（Clarkin et al., 2016）。第三部分的后半部分將分享診斷印象，描述我們作為咨詢師如何在TFP-E框架內(nèi)幫助患者理解他們的困難。

第四部分介紹了治療框架和功能，以及如何在我們的治療模式內(nèi)建立和維持治療框架。我們提供的臨床建議應該是讀者感興趣的，他們在任何臨床環(huán)境中都可能遇到具有病理性人格的患者。接下來我們將在第五部分討論臨床工作，詳細闡述人格病理心理治療的一般原則，并描述在每個療程中使用的具體策略和技術。我們提供對詮釋過程的深入討論、對反移情的工作、支持和結(jié)構(gòu)化干預的作用，包括契約和限制設置。本書的第六部分涵蓋了治療的各個階段，帶領讀者了解治療早期、中期和晚期階段可預期的發(fā)展。我們后以一個簡短的后記結(jié)束。

在每一章的結(jié)尾，我們提供了在那一章討論的關鍵臨床概念的小結(jié)。

臨床材料

首先，我們想評論一下我們在這本書中介紹的臨床材料的性質(zhì)。在寫臨床情況時，作者總是在希望提供真實、逼真的臨床資料和需要保護患者隱私之間左右為難。即使患者的身份被掩蓋，我們發(fā)現(xiàn)要做到既尊重隱私又準確地呈現(xiàn)臨床資料，這幾乎是不可能的。至少，當患者的治療片段被引用，患者還是能在臨床資料中認出自己。因此，我們選擇不在本書中呈現(xiàn)真實的患者或?qū)嶋H的臨床資料。相反，每個臨床案例都是由我們治療過的幾位患者和/或我們多年來督導治療的患者組成。

代詞

后，讀者會注意到，我們經(jīng)常使用他或她。雖然我們對這個選擇并不完全滿意，但我們這樣做是為了寫得盡可能清楚，使相對困難的材料更容易閱讀。

致謝

我們非常感謝吉娜·阿特金森（Gina Atkinson）女士的文字編輯工作。