循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）誕生至今已有將近30 年的時間。過去的30 年，循證醫(yī)學經(jīng)歷了不斷發(fā)展、飽受爭議以及不斷完善的過程。在這個過程中循證醫(yī)學因需要而產(chǎn)生、因使用而發(fā)展、因爭議而改進，并最終在持續(xù)實踐與改進中逐漸完善。
隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，建立在循證醫(yī)學基礎上的臨床實踐指南（clinical practiceguideline）也越來越受到關注。臨床實踐指南（以下簡稱指南）是開展臨床診療決策的依據(jù)，是連接臨床研究與臨床實踐的橋梁，能夠幫助規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。
過去的10 年內(nèi)，中國的指南制訂者努力吸收國際指南制訂和實施的先進理念與方法，充分利用全球高質(zhì)量研究證據(jù)并嚴格遴選中國本土臨床研究證據(jù)，將其有機結(jié)合，形成多部真正具有臨床指導意義和價值的指南。這是令人欣慰的地方，但是不足之處仍然十分明顯。自2010 年以來，中國國內(nèi)數(shù)據(jù)庫（如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫）共收錄了上千部針對各個領域多種疾病的臨床實踐指南或?qū)＜夜沧R。本書編者對20102020 年發(fā)表的臨床實踐指南或?qū)＜夜沧R進行了分析，結(jié)果顯示部分指南或?qū)＜夜沧R目前在方法學和報告學方面均存在諸多待改善的問題。
針對臨床實踐指南的定義，目前的兩個主流觀點來自美國醫(yī)學科學院（Institute ofMedicine，IOM）：①針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制訂的幫助醫(yī)務人員和患者作出恰當處理決定的指導性建議（1990 年）；②針對患者的特定臨床問題，基于系統(tǒng)評價形成的證據(jù)，并對各種備選干預方式進行全面的利弊平衡分析后提出的最優(yōu)指導意見（2011 年）。雖然世界衛(wèi)生組織、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所等多個國際組織對臨床實踐指南有不同定義，但美國醫(yī)學科學院于2011 年更新的臨床實踐指南定義影響力最大、應用范圍最廣。這個定義突出了證據(jù)綜合評價的作用，強調(diào)基于特定臨床問題的證據(jù)綜合是指南制訂的基石。除此之外，多個國際組織對指南的定義、分類、制訂方法及指南與共識的概念內(nèi)涵進行了研究與剖析，我們都在本書中給予了呈現(xiàn)。
當前，我國的指南建設正處在一個重要的轉(zhuǎn)型節(jié)點，循證醫(yī)學的方法在指南制訂中的應用逐步被指南制訂者接受。這時亟須向指南制訂者繼續(xù)傳播嚴謹?shù)闹改现朴喎椒▽W，最終提供給各級醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量可操作并結(jié)合本土特色、滿足本國需求的指南，在本書的第二章，按照指南制訂的順序?qū)χ改现朴喌氖�二個核心環(huán)節(jié)呈現(xiàn)了全面翔實的內(nèi)容。證據(jù)等級和推薦意見是臨床實踐指南的核心方法，而證據(jù)等級和推薦意見形成的方法學體系繁多，本書第三章，介紹了證據(jù)質(zhì)量與推薦意見分級的發(fā)展與演變并用七個小結(jié)的內(nèi)容著重介紹了GRADE 體系的方法學。
2020 年以來，新型冠狀病毒肺炎大規(guī)模暴發(fā)，并迅速升級成為全球性公共衛(wèi)生緊急事件。我所在的團隊歷時9 天制定了《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南》，并以中文完整版、標準版、英文標準版3 種版本進行發(fā)表。該指南廣泛融合武漢大學中南醫(yī)院一線診治經(jīng)驗，為全球抗疫提供科學、可循的參考。后根據(jù)疫情變化、診治經(jīng)驗和科研結(jié)果的不斷出現(xiàn)，團隊再次組織力量編寫了新一版診治指南。本書結(jié)合以上經(jīng)驗及最新的方法學進展，撰寫了第五章快速建議指南的制訂。
2017 年首屆全球循證高峰論壇會議提出了數(shù)據(jù)化和可信的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)（digital andtrustworthy evidence ecosystem）的概念。該系統(tǒng)以促進衛(wèi)生系統(tǒng)有效運作為宗旨，認為一個良好的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)要求最佳的證據(jù)必須在原始研究的研究者、證據(jù)合成的研究者、證據(jù)傳播和證據(jù)應用的專業(yè)實踐者之間進行無縫轉(zhuǎn)化，以實現(xiàn)可持續(xù)循環(huán)。在證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)的大背景下動態(tài)臨床實踐指南也應運而生，在本書的第六章，介紹了動態(tài)臨床實踐指南的制訂。
臨床實踐指南只有得到推廣傳播及實施才能起到改善患者臨床結(jié)局的作用。我國在實施指南方面投入不足，大多指南制訂后在臨床上并未得到廣泛應用。在本書的第十章，我們匯總了指南的實施現(xiàn)狀、實施的理論基礎、實施性評價及實施性研究的設計與分析等內(nèi)容，希望借以呼吁對指南實施性的關注及促進。另外，目前國內(nèi)指南文本形式的制約，落后于信息化的發(fā)展，也阻礙了指南在臨床決策和實踐中的有效應用，本書第十章的第六節(jié)、第七節(jié)，對指南的智能化發(fā)展和決策支持系統(tǒng)進行了報告。
此外，還有很多指南制訂者與使用者關心的問題，諸如患者版指南、基層版指南、指南改編及指南評價等等熱門話題，本書都進行了總結(jié)介紹，以饗讀者。
有人說，證據(jù)通過指南武斷地對醫(yī)生發(fā)號施令，可能利用證據(jù)造成了過度診斷和過度治療。系統(tǒng)評價（又稱系統(tǒng)綜述）與meta 分析是循證醫(yī)學倡導的總結(jié)研究證據(jù)客觀、系統(tǒng)的方法。但是，人們對系統(tǒng)評價也意見重重、批評不斷。有專家指出指南應該把重點放在證據(jù)的總結(jié)與詮釋，對如何利用證據(jù)進行決策提出必要的建議，并給予醫(yī)生和患者足夠的靈活機動的空間。我們也非常認可這個觀點，對于具備充分的循證醫(yī)學知識和技能，以及非常關注執(zhí)業(yè)領域最新研究進展的一線臨床醫(yī)生，他們可能對最新的證據(jù)了如指掌，也對以往的研究有全面了解，可以深入全面的解讀文獻結(jié)果、非常靈活的結(jié)合自己的經(jīng)驗和患者的意愿制訂合理的診療決策；然而，不容忽視的是，對于更多的一線醫(yī)生和基層醫(yī)生來說，指南仍是診治病人的重要依據(jù)，指南一旦推出，會影響千千萬萬個醫(yī)生，繼而影響更多數(shù)量的病人。所以嚴謹、科學及透明的制訂指南無論怎么強調(diào)也不為過。當然，這也同時表明開展循證醫(yī)學教育及教學的必要性與緊迫性！
本書的編寫參閱了大量的中英文著作，還得到了疑難病癥診治能力提升工程建設項目（腫瘤學）臨床循證證據(jù)、相關行業(yè)標準與臨床路徑制定（編號：ZLYNXM202009）項目基金的支持，在此，謹致以最誠摯的感謝！
本書共十章，合計44 節(jié)，近30 萬字，希望奉獻給讀者一本完整的指南制訂、評估、實施的理論、方法與實踐的專著。我們希望本書能為指南的研究者及制訂者提供工具書，也希望收到各位讀者的反饋、批評和建議，以幫助我們在未來專著更新時繼續(xù)修訂、豐富和完善。
王行環(huán)
2022 年7 月