譯者前言
葡萄膜炎由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、伴隨多種全身疾病等特點(diǎn)，使其在診斷治療上仍有很大難度。作為一名從事眼科臨床工作 43 年、專注于葡萄膜炎基礎(chǔ)與臨床研究的葡萄膜炎醫(yī)生，我見(jiàn)證了我國(guó)眼科免疫性葡萄膜炎研究領(lǐng)域不斷向前發(fā)展的歷史進(jìn)程。
我年幼時(shí)隨父母支援西部建設(shè)，后來(lái)高考恢復(fù)，得以進(jìn)入大學(xué)深造，大學(xué)畢業(yè)后又成了二代奮斗者。由于絲綢之路病白塞病在西北河西走廊發(fā)病率高、治療困難、視力損失嚴(yán)重，加上長(zhǎng)期口服激素治療，給患者心理帶來(lái)了極大壓力。1994 年我寫(xiě)了一篇關(guān)于西北地區(qū)葡萄膜炎臨床分析的文章參加了在洛陽(yáng)舉辦的第三屆全國(guó)眼免疫學(xué)術(shù)會(huì)議，并在大會(huì)上進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流。自那以后加入中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼免疫學(xué)組。當(dāng)時(shí)從事葡萄膜炎專業(yè)的醫(yī)生較少，對(duì)葡萄膜炎的診斷和治療存在一些誤區(qū)。在 1998 年、1999 年和 2000 年我連續(xù)三次申請(qǐng)到國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，舉辦了多期學(xué)習(xí)班，推廣葡萄膜炎診療中激素和免疫抑制劑的聯(lián)合治療方案，倡導(dǎo)早期診斷、合理治療的理念。
對(duì)于這樣一個(gè)復(fù)雜疾病的病理機(jī)制的探究成了我一直研究的方向。1998 年我著手葡萄膜炎動(dòng)物模型建立的工作，并和甘肅省人民醫(yī)院馬建軍醫(yī)生一起去臨夏，現(xiàn)場(chǎng)取到牛的眼球，然后與蘭州生物制品研究所合作提取 S 抗原，并建立實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎模型。在此過(guò)程中，楊培增教授提供了傷寒和副傷寒桿菌內(nèi)毒素，并給予了全力支持，在誘導(dǎo)內(nèi)毒素誘導(dǎo)的葡萄膜炎（endotoxin induced uveitis，EIU）實(shí)驗(yàn)中我特別應(yīng)用了霍亂弧菌內(nèi)毒素，使成功率達(dá) 100%，可重復(fù)性高，為以后的葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制研究起到了重要的作用；同時(shí)對(duì)其進(jìn)行了病理學(xué)研究，文章發(fā)表在《眼科新進(jìn)展》上；對(duì)西北地區(qū) 384 例葡萄膜炎臨床分析的論文被日本第四屆國(guó)際葡萄膜炎會(huì)議接受，1998 年在愛(ài)思唯爾旗下 uveitis today 發(fā)表。
2003 年我來(lái)到北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科工作，對(duì)葡萄膜炎基礎(chǔ)與臨床研究有了更高更廣闊的平臺(tái)。2004年我們成立了首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院葡萄膜炎診療中心并召開(kāi)了第一屆京津地區(qū)葡萄膜炎研討會(huì)。從2006 年開(kāi)始，我們集中研究 HLA-27 相關(guān)的前葡萄膜炎，從 LPS 誘導(dǎo) TLR-4 信號(hào)通路探索前葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制及紅芪多糖干預(yù)機(jī)制的研究。我們研究團(tuán)隊(duì)連續(xù) 4 次獲國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目資助和 2 項(xiàng)省自然科學(xué)基金資助，部分研究成果獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。我們?cè)谶^(guò)去的二十年里收治了大量來(lái)自全國(guó)各地的疑難葡萄膜炎患者，培養(yǎng)了一批葡萄膜炎專業(yè)碩士、博士研究生。
在臨床實(shí)踐中我們都深深地感到葡萄膜炎臨床表現(xiàn)、病因、嚴(yán)重程度和治療方法的異質(zhì)性和復(fù)雜性，對(duì)眼科醫(yī)生而言充滿了挑戰(zhàn)性，尤其是對(duì)年輕醫(yī)生。盡管在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)有很多優(yōu)秀的參考書(shū)，但當(dāng)遇到一些特殊的病例仍會(huì)出現(xiàn)無(wú)從下手、難以做出明確診斷和合理治療的困惑。以問(wèn)題為導(dǎo)向、以病例解析為強(qiáng)化目標(biāo)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育勢(shì)在必行。越來(lái)越多學(xué)術(shù)交流會(huì)議注重病例分析。以疑難復(fù)雜病例為題材講解臨床病例診療過(guò)程中的思維方式、方法，將會(huì)對(duì)廣大青年眼科醫(yī)生大有裨益。有幸的是 2021 年底在我正想把多年的臨床疑難病例整理收集成冊(cè)時(shí)，我接到北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社的邀請(qǐng)，翻譯《葡萄膜炎病例解析：鑒別診斷與治療》一書(shū)。
書(shū)的名字很有吸引力。這本由 Harpal S.Sandhu和 Henry J. Kaplan 所著 2021 年出版的基于案例資源的教科書(shū)，以獨(dú)特的、具有高度模板化、易于閱讀的形式介紹了 79 個(gè)葡萄膜炎病例，并針對(duì)患者的主訴、病史、治療經(jīng)過(guò)、鑒別診斷、檢查、治療和隨診提供了分步指導(dǎo)。這種多維度、集中、個(gè)性化病例的診療解析無(wú)疑對(duì)葡萄膜炎臨床醫(yī)生非常有指導(dǎo)意義。
本書(shū)第 1 章概述了葡萄膜炎命名中的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程，分型標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別。第 2 章是關(guān)于診斷性檢測(cè)方法的應(yīng)用。此章簡(jiǎn)要回顧按炎癥解剖部位分類的葡萄膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查的合理使用，對(duì)其他常見(jiàn)病史或體格檢查內(nèi)容亦有所涉及，目的是縮小檢查范圍，避免大撒網(wǎng)式的檢查。按葡萄膜炎炎癥解剖部位總結(jié)了便于臨床應(yīng)用的一線診斷性檢測(cè)流程。第3 章簡(jiǎn)要回顧非感染性葡萄膜炎（NIU）的標(biāo)準(zhǔn)全身性和局部治療方法，并重點(diǎn)討論各種治療方法的適應(yīng)證，特別是針對(duì)性地回答以下問(wèn)題：何時(shí)局部治療？何時(shí)啟動(dòng)全身性治療和全身性 IMT 治療？如果考慮全身性治療怎樣合理聯(lián)合用藥？
其他的所有章節(jié)均為單獨(dú)的病例，通過(guò)提供日常診療中各種患者的主訴、病史、檢查、治療方案和獨(dú)特的臨床見(jiàn)解，涵蓋最新的診斷成像模式，包括光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）、熒光素血管造影（FA）和吲哚菁綠血管造影（ICG）。
提供診斷和治療方法，尤其在治療過(guò)程中病情未能按預(yù)期好轉(zhuǎn)而變得復(fù)雜的情況下，可以幫助醫(yī)生進(jìn)行差異化診斷和決策，從而促使其對(duì)診斷和治療進(jìn)行重新評(píng)估。書(shū)中包含數(shù)百?gòu)埜哔|(zhì)量圖片，包括彩色眼前節(jié)照片、彩色眼底照片、OCT 圖像和血管造影照片。討論區(qū)分感染性和非感染性炎癥；何時(shí)以及如何開(kāi)始全身免疫抑制治療；診斷標(biāo)準(zhǔn)和少見(jiàn)的白點(diǎn)綜合征的治療；小兒葡萄膜炎、偽裝綜合征以及遺傳性視網(wǎng)膜變性；惡性腫瘤和副腫瘤綜合征的治療及更多主題。最可貴的是書(shū)中還有作者在疑難情況下的特定思維過(guò)程和方法。
這是一本非常好的經(jīng)驗(yàn)資源型的學(xué)習(xí)工具，適用于眼科醫(yī)生、住院醫(yī)生和研究人員、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜病專家等。為了使國(guó)內(nèi)的眼科同行在分享該書(shū)精華的同時(shí)看到原著對(duì)病例分析的特定思維過(guò)程，我們保持了原書(shū)的可讀風(fēng)格。在翻譯表述中，由于我們的水平、時(shí)間受限，難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤之處，懇請(qǐng)同行讀者指正，我們?cè)诖吮硎局孕母兄x！
在整個(gè)翻譯過(guò)程中也伴隨著我對(duì)職業(yè)生涯的回憶。此時(shí)最想表達(dá)的是對(duì)楊培增教授、Aize 教授的感謝！是他們?cè)谠缙谄咸涯ぱ籽芯恐械闹С植庞辛宋医裉斓某删�。孫兵教授、鄭曰中教授、柳林教授、楊朝中教授也因?yàn)槠咸涯ぱ着R床研究與我成為摯友。同時(shí)感謝陶勇教授于 2016 年來(lái)到北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科，作為新的學(xué)科帶頭人繼續(xù)進(jìn)行葡萄膜炎研究，這使北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科的葡萄膜炎特色醫(yī)療得以傳承，非感染性葡萄膜炎和感染性葡萄膜炎的基礎(chǔ)與臨床研究得以更好地結(jié)合。衷心希望他的未來(lái)更加美好。在翻譯團(tuán)隊(duì)中，胡小鳳醫(yī)生作為秘書(shū)做了大量工作，參與翻譯工作的人員是科室中的葡萄膜炎醫(yī)生及我的研究生，如果沒(méi)有大家的共同努力，本書(shū)不可能按期順利完成。未來(lái)屬于他們，祝他們?cè)谄咸涯ぱ资聵I(yè)上做得更好。這將造福于葡萄膜炎患者。
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼免疫學(xué)組委員
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院教授
盧　弘
2023 年 6 月

原著前言
對(duì)眼科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，很少有比不典型葡萄膜炎更能引起焦慮和不安的病例。葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、病因、嚴(yán)重程度和治療方法的異質(zhì)性和復(fù)雜性對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生都充滿了挑戰(zhàn)，對(duì)年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)則更加棘手。但正因如此，一個(gè)治療滿意的病例能給醫(yī)生帶來(lái)知識(shí)和專業(yè)上的巨大成就感；更重要的是，它能夠保護(hù)或恢復(fù)重癥患者的視力。
在葡萄膜炎領(lǐng)域已經(jīng)有許多優(yōu)秀著作，但對(duì)我們來(lái)說(shuō)，仍有缺憾。該領(lǐng)域的大多數(shù)著作內(nèi)容寬泛，主要以內(nèi)容密集的教科書(shū)形式呈現(xiàn)。其他一些著作提供了更簡(jiǎn)要、更有針對(duì)性的內(nèi)容，但組織構(gòu)架仍然類似。與大多數(shù)醫(yī)學(xué)教材一樣，它們按疾病分類進(jìn)行介紹。這當(dāng)然是一種經(jīng)典的、經(jīng)過(guò)時(shí)間檢驗(yàn)的教學(xué)方式。然而，患者在就診時(shí)很少對(duì)醫(yī)生說(shuō)我患有梅毒，或患有結(jié)核、結(jié)節(jié)病、帶狀皰疹性視網(wǎng)膜炎及其他眼部疾病。相反，他們就診時(shí)告訴或呈現(xiàn)給醫(yī)生的是各種不同癥狀、體征和既往史的集合。特別要注意的是炎癥的解剖位置、病變的特點(diǎn)以及患者的人口學(xué)背景。在臨床實(shí)踐中，我們的診療過(guò)程從識(shí)別重要的病史和體征開(kāi)始，進(jìn)而完善檢查，進(jìn)行鑒別診斷，做出臨床診斷，開(kāi)始治療，并在隨訪過(guò)程中重新評(píng)估病情。這就是呈現(xiàn)在臨床醫(yī)生眼前的實(shí)際情況。而恰恰是這一系列過(guò)程，以及與之相伴的臨床思維，是我們力求在本書(shū)中呈現(xiàn)的內(nèi)容。
在此，我們將介紹貫穿葡萄膜炎疾病譜的實(shí)際病例。感染性疾病、偽裝綜合征、特發(fā)性疾病、全身性炎癥性疾病、兒童疾病等在本書(shū)中均有介紹。本書(shū)有三個(gè)宗旨：以易于記憶和掌握的病例形式解析各種類型的葡萄膜炎疾��；介紹疾病的典型特征，體現(xiàn)處理復(fù)雜病例時(shí)的臨床思維。最后一個(gè)宗旨是呈現(xiàn)對(duì)疑難病例重要特征的討論過(guò)程，這些特征對(duì)疑難病例的鑒別及最終確診至關(guān)重要。本書(shū)的一個(gè)新穎之處是列舉了少數(shù)治療效果不佳的更為復(fù)雜的病例，這些病例將促使我們重新思考診斷或治療。畢竟，無(wú)論我們?cè)谶@一領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)多么豐富，我們都有可能遇到這種病例。
基于實(shí)際病例的教材在醫(yī)學(xué)教育中并非獨(dú)一無(wú)二，但在眼科學(xué)中，特別是視網(wǎng)膜和葡萄膜炎方面，它是一個(gè)在很大程度上被忽視的領(lǐng)域。鑒于該類疾病診斷和治療的復(fù)雜性，這一點(diǎn)顯得尤為突出。在本書(shū)的行文過(guò)程中，我們都欣悅地回憶起各自在醫(yī)學(xué)生時(shí)代接觸過(guò)的內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)和外科學(xué)教材。那些以病例分析形式呈現(xiàn)的教材精準(zhǔn)地抓住了各種疾病的本質(zhì)，至今記憶猶新，這是傳統(tǒng)的教科書(shū)所不具有的魅力。我們希望早年間那些書(shū)籍的精神和價(jià)值魅力能在這本書(shū)中延續(xù)。享受閱讀的過(guò)程吧。
Harpal S. Sandhu，Hank J. Kaplan
（盧　弘　譯）