外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)
定 價(jià)：22 元
叢書(shū)名：全國(guó)高等院校醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)規(guī)劃教材
- 作者：徐紅，曾琨主編
- 出版時(shí)間：2012/6/1
- ISBN：9787030346957
- 出 版 社：科學(xué)出版社
- 中圖法分類(lèi)：R473.6
- 頁(yè)碼：98
- 紙張：膠版紙
- 版次：1
- 開(kāi)本：16K
外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)是十分重要的醫(yī)學(xué)臨床課，實(shí)驗(yàn)課是其必要的教學(xué)環(huán)節(jié)，有助于學(xué)生對(duì)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的掌握。 《外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》主要分基本 實(shí)驗(yàn)、綜合性實(shí)驗(yàn)和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)三部分。每一部分均涵蓋外科臨床所見(jiàn)的主要操作項(xiàng)目，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，結(jié)合我校實(shí)驗(yàn)課教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)內(nèi)容，我們扼要的描 述了每個(gè)實(shí)驗(yàn)的目的要求、材料名稱(chēng)，方法實(shí)用、規(guī)范，且有一定的先進(jìn)性。 《外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》由徐紅等編著。
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《全國(guó)高等院校醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)規(guī)劃教材:外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》的主要特色是在每節(jié)實(shí)踐中都有相應(yīng)的典型案例及相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，可培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析、思考和判斷能力。
目錄
總序
前言
第一章 外科常見(jiàn)引流護(hù)理 (1)
第一節(jié) 概述 (1)
第二節(jié) 胸腔閉式引流 (2)
第三節(jié) 腦室引流 (5)
第四節(jié) 腹腔引流 (9)
第五節(jié) T管引流 (10)
第六節(jié) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)閉式?jīng)_洗引流 (11)
第七節(jié) 胃、空腸造瘺病人的護(hù)理 (13)
第八節(jié) 恥骨上膀胱造瘺術(shù) (13)
第九節(jié) 腎及腎盂造瘺的護(hù)理 (15)
第十節(jié) 結(jié)腸造瘺的護(hù)理 (16)
第二章 腔鏡的護(hù)理 (18)
第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理 (18)
第二節(jié) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后的護(hù)理 (24)
第三章 換藥 (26)
第四章 診療技術(shù) (33)
第一節(jié) 病人術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 (33)
第二節(jié) 手術(shù)人員的無(wú)菌準(zhǔn)備 (35)
第三節(jié) 常用手術(shù)器械、物品的識(shí)別和應(yīng)用 (39)
第四節(jié) 手術(shù)體位的安置、無(wú)菌桌準(zhǔn)備和手術(shù)區(qū)鋪單法 (44)
第五節(jié) 牽引術(shù) (48)
第六節(jié) 石膏固定技術(shù) (53)
第七節(jié) 下肢關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM機(jī)) (55)
第八節(jié) 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) (57)
第五章 專(zhuān)科常見(jiàn)疾病護(hù)理 (60)
第一節(jié) 外科休克病人的護(hù)理 (60)
第二節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理 (62)
第三節(jié) 食管癌病人的護(hù)理 (65)
第四節(jié) 乳房疾病的護(hù)理 (68)
第五節(jié) 頸部疾病手術(shù)前后的護(hù)理 (71)
第六節(jié) 胃腸疾病手術(shù)前后的護(hù)理 (74)
第七節(jié) 肝膽手術(shù)前后護(hù)理 (81)
第八節(jié) 常見(jiàn)顱腦疾病手術(shù)前后的護(hù)理 (87)
第九節(jié) 常見(jiàn)泌尿疾病手術(shù)前后的護(hù)理 (91)
第十節(jié) 常見(jiàn)骨科疾病病人的護(hù)理 (94)
第一章 外科常見(jiàn)引流護(hù)理
第一節(jié) 概 述
外科引流（surgical drainage）是外科治療過(guò)程中一個(gè)重要組成部分。外科引流分外引流與內(nèi)引流，前者是指將組織間或體腔中積聚的膿、血或其他液體引流出體外，后者是將體內(nèi)某部位的液體引向體內(nèi)的另一部位。本章僅介紹外引流。
（一）目的
1.防止血液、滲液、膿液、膽汁、腸內(nèi)容物在組織及臟腔聚積。
2.促使膿液、壞死組織通.引流防止傷口過(guò)早閉合。
3.用于空腔臟器的減壓，防止臟腔內(nèi)容物外溢而污染體腔。
（二）作用原理
1.吸附作用 紗布引流作用的原理就是其吸附作用。常用的紗布引流條中，以鹽水紗布吸附作用最強(qiáng)，其后依次為0.1%新潔爾滅（苯扎氯銨）紗布和干紗布，凡士林紗布引流效果最差。例如癰切開(kāi)后紗布引流。
2.導(dǎo)流作用 導(dǎo)流作用是通過(guò)導(dǎo)管腔內(nèi)外的壓力差驅(qū)動(dòng)力完成。因此，引流效果直接受引流管的規(guī)格、質(zhì)量和使用方法的影響，增加引流管管徑及增大管兩端壓力差，均可增加引流量。例如胸腔閉式引流等。
3.虹吸作用 液體從液面較高的腔中通過(guò)引流管流入低液面的引流瓶中，即為虹吸作用。通過(guò)增加兩個(gè)液面的高度差能增加引流量，例如膀胱沖洗，傷口閉式引流等。
（三）分類(lèi)
1.按作用原理分為主動(dòng)引流和被動(dòng)引流 主動(dòng)引流通常指借助外力作用的引流系統(tǒng)，如閉式吸引引流。被動(dòng)引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是煙卷式引流。
2.根據(jù)引流目的分為預(yù)防性引流、治療性引流和安全引流 預(yù)防性引流是指通過(guò)引流，防止液體積聚或感染的引流，如乳癌根治術(shù)、胸心外科術(shù)后的引流等；治療療性引流是對(duì)已存在的病變?nèi)缁撔愿鼓ぱ住⒁认倌夷[等通過(guò)引流管進(jìn)行治療。但是，有時(shí)上述兩種情況難以截然分開(kāi)，如膽總管T管引流，既可防治感染，又可使膽道梗阻得以緩解起到治療作用；安全引流即在空腔臟器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏或血管結(jié)扎后滑脫等。例如甲狀腺手術(shù)后引流。
（四）常用引流物及其選擇
1.橡皮引流條 一般用于淺部切口和小量滲液。如頭皮、陰囊等部位的手術(shù)切口皮下引流，可以防止血腫形成；另外，手部間隙感染的切口引流。
2.紗布條引流 紗布條可與各種藥物，如凡士林、鹽水、呋喃西林、各種抗生素等制備應(yīng)用。用于淺部部位、感染創(chuàng)口的引流。
3.煙卷式引流管 以薄乳膠管包繞紗布卷制成直徑約1cm的卷煙狀，常用于腹腔內(nèi)較短時(shí)間引流。
4.管狀引流管 管狀引流管是最常見(jiàn)的引流。用于深部膿腫、胸腹腔引流或造瘺，估計(jì)滲液多或黏液稠厚，或需引流超過(guò)48小時(shí)者。
（1）普通引流管：有乳膠管和硅膠管兩種。乳膠管有刺激局部組織增生作用，可在周?chē)纬烧尺B性包裹，有利于感染局限化；硅膠管對(duì)周?chē)M織刺激作用小。使用時(shí)常在體內(nèi)的一端剪成鰱魚(yú)嘴狀，在管的前端剪1～2個(gè)側(cè)孔以避免阻塞。膿腔很大者，亦可用兩根引流管同時(shí)插入腔底和滲液最多處，行對(duì)口引流、沖洗和局部用藥。
（2）雙腔或三腔引流管：前者在引流管的下端開(kāi)有多孔的膠管中，插入一根塑料管或硅膠管進(jìn)行吸引，可保持持續(xù)吸引而不易被組織填塞，但吸引力較大時(shí)會(huì)損傷組織。在雙腔管外面放一根細(xì)管，可不斷滴入灌洗液，稀釋體腔內(nèi)滲液和毒素，保持一持續(xù)流動(dòng)的灌洗吸引系統(tǒng)。
（3）其他特殊類(lèi)型：“T”管用于膽總管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝內(nèi)膽管引流；蕈狀管用于膀胱或腹腔引流；其他如氣囊導(dǎo)尿管（Foley導(dǎo)尿管）、胃腸減壓管等。
（五）外科引流護(hù)理的注意事項(xiàng)
1.必須熟知各種引流管的作用和通向，切勿接錯(cuò)。
2.固定妥當(dāng)，以免脫落或滑入體腔內(nèi)。
3.觀(guān)察、記錄引流液的顏色、性狀及量。
4.避免壓迫或扭曲引流管，保持引流通.，必要時(shí)采用負(fù)壓吸引。
5.維持引流裝置的無(wú)菌狀態(tài)，防止污染，引流管皮膚出口處必須按無(wú)菌技術(shù)換藥，每天更換引流袋。
6.掌握各類(lèi)引流管的拔管指征、拔管時(shí)間及拔管方法。
（徐 紅）
第二節(jié) 胸腔閉式引流
胸腔閉式引流術(shù)（thoracic closed drainage）是心胸外科常見(jiàn)的手術(shù)操作，以重力引流為原理，是開(kāi)胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施。
（一）目的及適應(yīng)證
1.引流胸腔內(nèi)滲血、滲液及氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。
2.重建胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置。
3.治療胸腔感染。例如膿胸病人，盡快引流，排除膿液，消滅膿腔。
4.平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。例如肺癌一側(cè)全切術(shù)后。
（二）禁忌證
1.結(jié)核性胸膜炎。
2.有出血傾向，未及時(shí)糾正的病人。
（三）操作前準(zhǔn)備
1.物品準(zhǔn)備 常規(guī)消毒治療盤(pán)；小手術(shù)包；無(wú)菌胸腔閉式引流瓶（見(jiàn)圖1-1）、水封無(wú)菌注射用水（500ml）、長(zhǎng)導(dǎo)管（約100cm）、胸管（根據(jù)目的選）；2%利多卡因溶液、0.1%腎上腺素溶液、無(wú)菌手套和皮膚消毒液、止血鉗、別針、橡皮筋或膠帶條、膠布等。
2.人員準(zhǔn)備 病人取斜坡臥位，患側(cè)手枕于頭下。根據(jù)病人體征、胸片或超聲檢查確定置管部位。
（四）操作方法
1.引流管的安置 根據(jù)引流的目的和作用，引流管的部位（如圖1-2，表1-1）。
2.術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪巾，局部麻醉逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。
3.做皮膚切口，用直鉗分開(kāi)各肌層（必要時(shí)切開(kāi)），最后分開(kāi)肋間肌進(jìn)入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入帶側(cè)孔的胸腔引流管，引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸膜腔內(nèi)2～3cm，以縫線(xiàn)固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。管周切口以無(wú)菌敷料覆蓋。
（五）護(hù)理措施
1.保持管道的密閉
（1）使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固，瓶蓋不可隨意松動(dòng)，以免漏氣。
（2）保持水封瓶直立，長(zhǎng)管沒(méi)入水中3～4cm，在水平面處用膠布粘貼作為標(biāo)記以便觀(guān)察和記錄引流量。
（3）引流管的長(zhǎng)度以病人能夠翻身及活動(dòng)為宜，太短則引流重力不足及影響病人活動(dòng)，過(guò)長(zhǎng)易扭曲增大死腔影響引流效果。
（4）胸壁傷口與引流管用線(xiàn)縫合纏繞數(shù)圈打結(jié)固定，用油紗布覆蓋嚴(yán)密。
（5）更換引流瓶、搬動(dòng)病人及送病人做檢查時(shí)，需雙鉗夾閉引流管，妥善固定引流管，防止滑脫。
（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。
（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。
（8）護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常檢查引流管安置情況，坐到床邊交接。
2.保持引流管通.
（1）體位：病人取半坐臥位，利于呼吸和引流。
（2）鼓勵(lì)病人有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，以盡早排出肺內(nèi)痰液，同時(shí)有利于胸腔內(nèi)積氣積液的排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓使肺膨脹，防止肺不張。
（3）定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。
（4）必要時(shí)引流管可接持續(xù)低負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，壓力為-20～-10cmH2O，壓力過(guò)小達(dá)不到引流目的，壓力過(guò)大易引起出血或肺泡破裂。
3.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染
（1）引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。
（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。
（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60～100cm。
（4）按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。
（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。
4.做好觀(guān)察和記錄
（1）注意觀(guān)察引流液的顏色、性狀及量。
（2）密切觀(guān)察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)的情況，有無(wú)波動(dòng)是提示引流管是否通.的重要標(biāo)志。水柱波動(dòng)幅度反映死腔的大小和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況。一般情況下，水柱上下波動(dòng)的范圍大約4～6cm。若水柱波動(dòng)過(guò)大，提示可能存在肺不張；若無(wú)波動(dòng)，提示引流管不通.或肺已經(jīng)完全復(fù)張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通.，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。
（3）觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血征象，成人引流血性液大于200ml/h，小兒大于4ml/（kg・h），連續(xù)3小時(shí)以上，并且引流液顏色逐漸加深，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生。
（4）觀(guān)察引流管口的敷料，局部有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換，減少感染發(fā)生。
5.拔管的護(hù)理
（1）如48～72小時(shí)內(nèi)引流瓶中無(wú)氣體溢出，或24小時(shí)引流液量少于50ml，膿液少于10ml，胸部X線(xiàn)攝片顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，即可拔管。
（2）拔管方法：囑病人深吸一口氣后屏氣拔管，迅速按壓插管處傷口并拉緊線(xiàn)打結(jié)，用凡士林紗布覆蓋，再蓋上紗布、膠布封閉。拔管后要立即聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。
（3）保持引流口皮膚清潔干燥，注意觀(guān)察有無(wú)分泌物或紅腫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
（4）拔管后觀(guān)察：拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀(guān)察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，切口是否有漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。
6.心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，深入了解病人的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理及病情介紹，說(shuō)明胸膜腔閉式引流的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)的時(shí)間及預(yù)后，關(guān)心、體貼病人，幫助病人樹(shù)立信心、配合治療。
第三節(jié) 腦室引流
腦室引流是顱腦外科手術(shù)常見(jiàn)的手術(shù)操作，是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室通過(guò)引流管將腦脊液引流至體外的方法。
（一）目的及適應(yīng)證
1.行腦室造影，明確腦室系統(tǒng)梗阻情況。
2.取腦脊液標(biāo)本，化驗(yàn)?zāi)X脊液生化情況。
3.釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓力。
4.引流積血。
5.搶救重癥腦損傷患者。
6.腦室內(nèi)注入藥物，如抗生素預(yù)防和治療顱內(nèi)感染。
7.預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生（腦膜修補(bǔ)術(shù)后）。
8.行腦室分流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。
（二）禁忌證
1.感染，如硬膜下積膿、腦膿腫等。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血。
（三）操作前準(zhǔn)備
1.物品準(zhǔn)備 常規(guī)消毒治療盤(pán)；小手術(shù)包；無(wú)菌腦室引流瓶（袋）；安爾碘；換藥碗兩個(gè)、無(wú)菌治療巾2個(gè)、紗布；消毒棉球；膠布、量尺；彎盤(pán)、無(wú)齒血管鉗一把；無(wú)菌手套和生理鹽水。
2.患者準(zhǔn)備 術(shù)區(qū)備皮、剃頭；置患者平臥位，床頭抬高15°～30°；檢查患者的神志、瞳孔情況。根據(jù)病人體征、CT或其他影像資料確定置管部位。
（四）操作方法
1.引流管的安置
（1）以穿刺部位不同分前入法、后入法、側(cè)入法、經(jīng)眶法及經(jīng)前囟穿刺法。穿刺盡可能在右側(cè)，以減少失語(yǔ)等的并發(fā)癥。①前入法：即前角穿刺法，見(jiàn)圖1-3（a），穿刺點(diǎn)在發(fā)際后2cm，中線(xiàn)旁2.5cm。進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面平行，指向外耳道連線(xiàn)。正常深度為4～6cm。②后入法：即后角穿刺法，見(jiàn)圖1-3（b），穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上6～7cm，中線(xiàn)旁3cm，進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面平行，指向眶上緣中點(diǎn)。正常深度為4.5～5.5cm。③側(cè)入法：即穿刺顳角后部右三角區(qū)，又稱(chēng)三角區(qū)穿刺法，見(jiàn)圖1-3（c）。穿刺點(diǎn)在耳輪頂點(diǎn)上1cm處垂直方向穿刺。
正常深度為4～5cm。④經(jīng)眶法：大多用于急救時(shí)穿刺側(cè)腦室前角，穿刺點(diǎn)在眉前中點(diǎn)下緣穿過(guò)上眼瞼，在眶板前部用骨釘或顱錐穿透眶板及硬腦膜后，用腦穿刺針或腰穿刺針刺入，方向指向上后方與矢狀面平行，前角擴(kuò)大者深度約4～5cm。⑤經(jīng)前囟穿刺法：適用于嬰兒前囟未閉者。穿刺點(diǎn)于前囟側(cè)角距中線(xiàn)1.5～2.0cm，穿刺方向?yàn)榇┐提樑c穿刺點(diǎn)部位皮膚垂直正常深度為3～4cm。
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