第一章　內(nèi)科臨床基本技能操作與考核評分
第一節(jié)　病史采集
　　病史采集即問診，是醫(yī)生與患者及相關(guān)人員進行問與答來了解疾病發(fā)生發(fā)展的過程，其內(nèi)容有一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。1.一般項目　姓名、性別、年齡（具體年齡）、籍貫（出生地）、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、目前住址、電話號碼、入院日期（分）、記錄日期（分）、病史陳述者及與患者關(guān)系和可靠程度。2.主訴　患者感受到的最痛苦或最明顯癥狀或體征及其持續(xù)時間。即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。主訴與第一診斷要一一對應(yīng)。3.現(xiàn)病史　患者發(fā)病后的全過程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過。包括
（1）起病情況及起病時間、地點、環(huán)境、情況（緩急），發(fā)病原因和誘因。
（2）主要癥狀特點，包括部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，緩解或加重因素。與主訴中癥狀一一對應(yīng)。

（3）病情發(fā)展與演變，指主要癥狀變化或新出現(xiàn)癥狀。

（4）伴隨癥狀，指主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)其他癥狀，另外包括陰性癥狀。



（5）診治經(jīng)過，是否到過其他醫(yī)院（具體醫(yī)院）就診，作過哪些檢查；有無診斷（病歷/診斷證明）；有無治療，如果治療記錄藥物名稱、劑量、用法、治療天數(shù)，療效，毒副作用。

（6）起病后精神、飲食、睡眠、大小便、體力體重改變情況。4.既往史　指既往的健康狀況和過去曾患過的疾病，包括

（1）既往健康狀況。

（2）各種傳染病，主要指慢性傳染�。ㄈ缫腋�、結(jié)核�。�。

（3）外傷、手術(shù)史。

（4）預(yù)防接種史。

（5）藥物、食物過敏史。

（6）輸血史。5.系統(tǒng)回顧　醫(yī)生最后一次病史資料的搜集，包括呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，造血系統(tǒng)，內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)，神經(jīng)精神系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng)。6.個人史
（1）社會經(jīng)歷；出生地、長期居住地、文化程度等。

（2）職業(yè)及工作條件：具體職業(yè)、勞動環(huán)境、有無工業(yè)毒物接觸情況及時間。

（3）習(xí)慣與嗜好：煙酒、麻醉藥品和毒品嗜好時間與攝入量，起居、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。

（4）冶游史。

（5）小兒生長發(fā)育史（兒科病歷）。7.婚姻史　未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶情況，夫妻關(guān)系。8.月經(jīng)史　月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)血的量、顏色，痛經(jīng)？月經(jīng)周期規(guī)律記錄格式：


行經(jīng)期（天）
初潮年齡月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（具體到天）或絕經(jīng)年齡（具體到歲數(shù)）
9.生育史　妊娠生育情況，包括孕x產(chǎn)y，足月順產(chǎn)，有無手術(shù)史，大出血史，計劃生育，有否影響生育疾病。
10.家族史　詢問血緣親屬包括父母，兄弟姐妹，子女的健康與疾病情況，包括：
（1）健康狀況；已死亡，問明死亡年齡與原因。

（2）遺傳病。

（3）遺傳傾向疾病。

（4）家譜圖：家族中有幾個成員或幾代人有相同疾病。11.病史采集考核評分


姓名：　　　　　　　　　　　　　學(xué)號：　　　　　　　　　　　　　日期：
評分標準 滿分 扣分原因 實際得分 
操作前準備（10分） 查體前人文關(guān)懷、愛傷意識，告知相關(guān)事項 10 
問診過程（80分） a 一般項目 7 
b 主訴 10 
c 現(xiàn)病史 28 
d 既往史 6 
e 系統(tǒng)回顧 4 
f 個人史 5 
g 婚姻史 5 
h 月經(jīng)史 5 
i 生育史 5 
j 家族史 5 
考生素質(zhì)（10分） 著裝（工作服）整潔，儀表、舉止大方，語言文明。在問診過程中掌握了問診基本方法與技巧，認真細致，表現(xiàn)出良好的醫(yī)生素質(zhì) 10 
總分 100 

考核人簽名： 
第二節(jié)　體格檢查一、一般檢查（一）全身狀態(tài)檢查　　一般檢查是對被檢查者全身健康狀況的概括性觀察，是體格檢查過程中的第一步。包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位、姿勢、步態(tài)等。
1.檢查方法　一般狀況檢查以視診為主，當視診不能滿意地達到檢查目的時，應(yīng)配合使用觸診和嗅診。檢查者第一次接觸被檢查者時就開始了一般狀況檢查，在交談及全身體檢過程中完成這一檢查。
2.檢查內(nèi)容
（1）性別：主要根據(jù)性征辨別。
（2）年齡：一般通過問診得知，亦可通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等判斷。
（3）生命征：生命征包括體溫、呼吸、脈搏和血壓，是評估人生命活動的存在和質(zhì)量的重
要征象。是體格檢查時必須檢查的項目之一。
1） 體溫
口測法：舌下放置消毒過體溫計，緊閉口唇用鼻呼吸，5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.3～37.2℃。優(yōu)點為準確性高，但嬰幼兒以及意識不清者禁用。
肛測法：用肛表涂潤滑劑后插入肛門，深達體溫計長度1/2，5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.5～37.7℃。多用于小兒及意識不清者。
腋測法：將腋窩擦干，把體溫計放在腋窩中央頂部并夾緊，10分鐘后讀數(shù)，正常值為36～37℃。優(yōu)點為安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。
測量體溫注意事項：很多因素可影響測量的正確性，如不注意可造成診斷和處理上的錯誤。①在使用前應(yīng)將體溫計汞柱甩到35℃以下；②在測量口溫前15分鐘內(nèi)不能喝過熱、過冷飲料，也不能用熱、冷水漱口；③出汗者應(yīng)用干毛巾擦拭腋窩汗液，不能使用熱、冷毛巾擦拭；④掌握三種測量體溫方法的適應(yīng)證與禁忌證。
2）脈搏：被檢者上肢自然地向前伸直，高低與心臟平齊，手掌朝上平放。腕下墊一軟枕。檢查者以示、中、環(huán)指指腹平放與腕部橈動脈搏動處（小兒可用一指）。先以中指定在橈動脈的“關(guān)”部（即橈骨莖突處），再用示指按在“寸”部（橈骨莖突遠處），環(huán)指按在“尺”部（橈骨莖突近處）。以適當壓力觸橈動脈搏動，至少30秒，并計算出每分鐘搏動次數(shù)。正常成人脈率為60～100次/分，節(jié)律整齊。檢查時要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強弱、大小、脈搏及與呼吸的關(guān)系等。
3）呼吸：檢查者檢查呼吸時勿讓被檢者知曉，可在檢查脈搏結(jié)束后，手指仍放在橈動脈處，而將視線移向被檢查者的胸部或腹部，觀察和測量被檢查者的呼吸方式、節(jié)律和頻率等。正常成人12～20次/分，節(jié)律整齊。
4）血壓：動脈血壓間接測量法：檢測前被檢者30分鐘內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境下在有靠背的椅子休息至少5分鐘，取仰臥或坐位測血壓。檢查者將血壓計汞柱開關(guān)打開，汞柱凸面水平應(yīng)在零位。被檢者仰臥位時肘部和血壓計零位應(yīng)平腋中線，坐位時肘部和血壓計零位應(yīng)平第4肋軟骨即與心臟同一水平。被測上肢（常為右上肢）裸露，伸開并外展45°。將血壓計袖帶縛于上臂，氣囊中部對準肱動脈，袖帶松緊以恰能放進一個手指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩橫紋以上2～3cm 。檢查者捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上（不能塞在氣袖下）準備聽診。向袖帶氣囊緩充氣、充氣時應(yīng)同時聽診肱動脈搏動音，觀察汞柱上升高度，待肱動脈搏動音消失后，再升高30mmHg 。然后松開氣球上的放氣旋鈕，使氣囊緩慢放氣，同時檢查者應(yīng)水平注視緩慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以每秒2～4mmHg 為宜，心率慢下降速度應(yīng)更慢。當聽到第一次肱動脈搏動聲音時汞柱凸面所示數(shù)值為收縮壓，聲音消失時汞柱所示數(shù)值為舒張壓。血壓至少應(yīng)測量2次，兩次間隔1～2分鐘；如收縮壓或舒張壓2次讀數(shù)相差5mmHg 以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。關(guān)閉血壓計，血壓檢測完畢，將氣囊氣體排空，卷好氣袖并平整地放入血壓計中，將血壓計稍向水銀槽方向傾斜，使玻璃管中汞柱完全進入水銀槽后，關(guān)閉汞柱開關(guān)和血壓計。正常成人血壓為收縮壓＜130mmHg ，舒張壓＜85mmHg 。
（4）發(fā)育和體型：發(fā)育通常以年齡、智力、身高、體重和第二特征之間的關(guān)系綜合評價。包括體格發(fā)育（身高和體重）、智力發(fā)育與性征發(fā)育。體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。正常人一般為正力型，少數(shù)為超力型及無力型。

（5）營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)狀態(tài)的評估，通常是根據(jù)皮膚、皮下脂肪、毛發(fā)及肌肉發(fā)育情況等綜合判斷。營養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法：用拇指和示指將前臂內(nèi)側(cè)或上臂背側(cè)下1/3的皮下脂肪捏起觀察其充實程度。也可以測量一定時間內(nèi)的體重變化。正常成人營養(yǎng)良好。

（6）意識狀態(tài)：是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知能力，正常人意識清楚（即神志清楚）。意識障礙程度不同分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。意識障礙檢查方法一般通過問診，即與被檢查者談話來了解其思維反應(yīng)、情感活動、計算能力和定向力（對時間、空間、人物的分析能力），同時還要作痛覺檢查，瞳孔反射及腱反射等以評估意識障礙程度。

（7）語調(diào)與語態(tài)：語調(diào)是言語過程中的聲調(diào)，語態(tài)是言語過程中的節(jié)奏。

（8）面容與表情：指面部的面貌與氣色，是判斷個體情緒狀態(tài)的重要指標。正常人表情自然，神態(tài)安怡，當某些疾病困擾，或當疾病發(fā)展到一定程度時可出現(xiàn)某些特征性面部表情，稱為面容，對某些疾病的診斷有重要價值。

（9）體位：指身體在臥位時所處的狀態(tài)。正常成人身體活動自如，稱自動體位。

（10） 
姿勢：指舉止的狀態(tài)。正常人為常態(tài)姿勢。



（11） 
步態(tài)：走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)，步態(tài)可因年齡、職業(yè)、習(xí)慣和健康情況的影響而表現(xiàn)不同。小兒喜急行或小跑，青壯年步態(tài)矯健，老年人喜小步慢行。


（二）皮膚檢查
皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點、紫癜、水腫及瘢痕等。
1.檢查方法　皮膚檢查主要靠視診，有時需配合觸診才能獲得更加清楚的印象。視診皮膚時光線要好，最好在自然光或日光燈下進行。描寫皮膚損害時應(yīng)注意其解剖部位，體表分布，皮損排列、類型、顏色及其對稱性。對稱分布提示為全身性或系統(tǒng)性疾病，不對稱分布則提示為局部或非系統(tǒng)疾病。檢查皮膚時不要遺漏黏膜、指甲、毛發(fā)及外生殖器部位。
2.檢查內(nèi)容
（1）顏色：皮膚顏色的改變包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染（主要見于黃疸）、色素沉著、色素脫失（白癜風、白斑、白化癥）等，評估顏色改變應(yīng)結(jié)合鞏膜、結(jié)膜、頰黏膜、舌、唇、手掌和腳掌等處的檢查和比較而定。

（2）濕度：皮膚濕度與汗腺和皮脂腺的排泌功能有關(guān)，因此與出汗量有聯(lián)系。正常人出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者較干燥，老年人皮膚較干燥。
（3）彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺褶迅速平復(fù)，當彈性減退時皺褶平復(fù)緩慢。

（4）皮疹：不同原因的皮疹的形態(tài)特點和出現(xiàn)規(guī)律有一定特異性，發(fā)現(xiàn)皮疹時應(yīng)注意出現(xiàn)與消失時間、發(fā)展順序、分布部位、形狀大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢或脫屑等。常見的有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、濕疹、皰疹等。

（5）皮膚脫屑：皮膚鱗屑大量脫落具有診斷價值，米糠樣脫屑見于麻疹恢復(fù)期、脂溢性皮炎等，片狀脫屑見于猩紅熱、剝脫性皮炎等，銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。

（6）皮下出血：特點是局部皮膚深紅或紫紅色，隨時間退成綠、黃及棕色而淡化，壓之不褪色，除血腫外一般不高起皮面。根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為：皮下出血斑點直徑＜2mm 為瘀點，3～5mm 為紫癜，＞5mm 為瘀斑，片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。小的出血點應(yīng)與紅色皮疹或小紅痣鑒別。紅色皮疹加壓時可退色或消失，小出血點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣高出皮面且表面光亮。

（7）蜘蛛痣與肝掌：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，故稱為蜘蛛痣。多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等部位。檢查時用竹簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即褪色或消失，去除壓力后迅速恢復(fù)原狀。大、小魚際及指腹處皮膚常發(fā)紅、加壓后退色，稱為肝掌。急慢性肝炎、肝硬化病人可出現(xiàn)，少數(shù)正常青年女性和妊娠婦女也可出現(xiàn)。

（8）水腫：人體組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫，檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合，用手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛前內(nèi)側(cè)皮膚）3～5秒鐘，受壓后出現(xiàn)皮膚組織凹陷稱為凹陷性水腫，黏液性水腫及象皮腫盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷稱非凹陷性水腫。根據(jù)水腫的輕重，可分輕、中、重三度。

（9）皮下結(jié)節(jié)：較大時視診可發(fā)現(xiàn)，較小的結(jié)節(jié)則需觸診。檢查時應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛等，常見的皮下結(jié)節(jié)有：風濕小結(jié)、痛風結(jié)節(jié)、豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑、Osler 小結(jié)。

（10） 瘢痕：指皮膚真皮或其深部組織外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生修復(fù)所形成的斑塊。為曾患過某些疾病或接受過某種手術(shù)的證據(jù)。


（11） 毛發(fā)：檢查毛發(fā)要注意其分布、疏密和色澤。毛發(fā)疾病有脫落、過多、變色、變質(zhì)等。
（三）淋巴結(jié)
淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0.2～0.5cm 之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。
表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液，頭頸部淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、頦下，軀體的淋巴結(jié)主要分布于鎖骨上、鎖骨下及腋窩、滑車上、腹股溝和?窩。
1.檢查方法　檢查表淺淋巴結(jié)時，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進行，以免發(fā)生遺漏。一般順序為耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、?窩等。
（1）檢查頸部淋巴結(jié)時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。
（2）檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，檢查者以左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

（3）檢查腋窩時應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，由淺及深觸診至腋窩頂部。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進行。

（4）檢查滑車上淋巴結(jié)時，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進行觸摸。

（5）檢查腹股溝淋巴結(jié)時，被檢查者仰臥位兩下肢稍屈曲，檢查者站在右側(cè)，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸股上部大隱靜脈起始處的垂直組淋巴結(jié)。


2.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大時　應(yīng)注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)增大的原發(fā)病灶。對增大淋巴結(jié)大小描述可以用淋巴結(jié)徑線表示，如1.5cm ×3.0cm ，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。
（四）一般檢查考核評分
1.血壓測量
姓名：　　　　　　　　　　　　　學(xué)號：　　　　　　　　　　　　　日期：
評分標準 滿分 扣分原因 實際得分 
操作前準備（10分） 查體前人文關(guān)懷、愛傷意識，告知相關(guān)事項 10 
操作過程（80分） a 檢查血壓計 10 
b 肘部位置正確 10 
c 血壓計氣袖綁扎部位正確 10 
d 聽診器胸件放置正確 10 
e 測量過程流. 20 
f 讀數(shù)基本正確 20 
考生素質(zhì)（10分） 著裝（工作服）整潔，儀表、舉止大方，語言文明。在查體過程中操作規(guī)范，認真細致，表現(xiàn)出良好的醫(yī)生素質(zhì) 10 
總分 100 
考核人簽名：