<br>第1章　緒　　論
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<br>　　內(nèi)科護理是研究內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,運用整體護理程序評估、診斷內(nèi)科疾病患者的健康問題,制訂有效的護理措施,達到預(yù)防疾病、減輕痛苦、促進恢復(fù)、增進健康的一門護理專業(yè)課程。隨著社會文明的進步,醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展,由“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉(zhuǎn)變,以“人的健康為中心”的現(xiàn)代護理理念的建立和整體護理觀的形成,內(nèi)科臨床護理工作正在日新月異地發(fā)生質(zhì)和量的變化。內(nèi)科護理的內(nèi)容將不斷地更新和拓展,內(nèi)科護士的角色作用和素質(zhì)要求也將大大地提高。
<br>一、內(nèi)科護理的范圍和內(nèi)容
<br>內(nèi)科護理的范圍很廣,它涉及解剖學、生理學、微生物學、病理學、生物化學、藥理學、護理學、心理學等相關(guān)基礎(chǔ)知識。與其他臨床醫(yī)學,如基礎(chǔ)護理學、外科護理學、婦科護理學、急救護理學、耳鼻喉護理學、康復(fù)護理學、老年病學、預(yù)防醫(yī)學等也是緊密相關(guān)。按中等衛(wèi)生職業(yè)教育要求,護理專業(yè)的內(nèi)科護理學包括呼吸系統(tǒng)性疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌與代謝性疾病、風濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染病患者的護理。急癥患者的護理歸到急救護理技術(shù),各系統(tǒng)腫瘤歸到外科護理。本教材編寫的基本結(jié)構(gòu)是按照整體護理程序的思路,首先介紹疾病概述,然后按照護理評估、護理診斷及合作性問題、護理目標、理措施、護理評價,最后介紹健康教育。思路清晰,護內(nèi)容簡單、明了。
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<br>二、學習內(nèi)科護理的目的和方法
<br>學習內(nèi)科護理的目的是學生通過學習,使其能運用內(nèi)科護理的理論、知識和技能,用護理程序的方法為護理對象提供整體護理以解決健康問題,為維護和增進人民健康、為發(fā)展我國護理事業(yè)做出貢獻。
<br>在教學過程中,教師在傳授理論知識的同時,要注重理論和實踐相結(jié)合的原則,采用課堂教學、自學、討論、實驗、臨床見習等形式,應(yīng)用現(xiàn)代化的教學手段開展教學活動,使學生能理解、掌握護理評估的內(nèi)容和方法、常見內(nèi)科疾病的臨床特征和對患者造成的身心痛苦;能運用所學知識和實踐技能為患者提供有效的整體護理服務(wù),在實踐中樹立尊重患者、關(guān)愛患者、以患者為中心的服務(wù)理念;同時,使學生掌握學習方法,為以后的學習和工作打好基礎(chǔ);并且培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。
<br>在學習過程中學生要注意以下學習方法:
<br>(1)掌握疾病的概念、常見病因和誘因,了解發(fā)病機制和治療原則。
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<br>(2)按照護理程序的思路學習護理評估、護理診斷及合作性問題、護理目標、護理措施,掌握護理評估的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合身心狀況作出護理診斷;針對護理診斷制訂護理目標。護理措施一般從心理護理、一般護理、病情觀察、配合治療等方面學習。了解心理護理,理解一般護理、病情觀察,掌握配合治療,尤其是急癥的處理和配合;最后做一護理評價。對健康教育工作始終貫穿于護理過程中。
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<br>(3)結(jié)合教材提供的典型病例、考點提示,與實際相結(jié)合,處理好知識的系統(tǒng)性和重點、難點的關(guān)系;既要有護理的整體觀,又要有重點。
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<br>(4)了解教材的鏈接內(nèi)容,有利于拓寬知識面。
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<br>(5)重視實訓課,尤其是畢業(yè)臨床實習;通過這些學習,培訓護理操作的技能,為走向工作崗位,從事護理工作奠定了良好基礎(chǔ)。
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<br>(6)樹立“生物-心理-社會醫(yī)學模式”,確立“以人的健康為中心”的護理理念,樹立全心全意為護理對象服務(wù)的思想,養(yǎng)成關(guān)心、愛護、尊重護理對象的行為意識,表現(xiàn)出對患者的高度責任心、同情心和愛心。
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<br>(7)要有刻苦學習的態(tài)度,嚴謹求實的工作作風,團結(jié)協(xié)作的合作精神,良好的心理素質(zhì),較強的環(huán)境適應(yīng)能力和創(chuàng)新意識,在學習和實踐中培養(yǎng)良好的敬業(yè)精神和職業(yè)道德。
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<br>三、內(nèi)科護士的素質(zhì)要求
<br>內(nèi)科護理的服務(wù)對象是從青年、中年、老年直至高齡老人的成年人。服務(wù)的對象范圍廣,因而各種健康問題和對衛(wèi)生保健的需求高度復(fù)雜。同時,臨床護理中護士的角色作用在擴展和延伸,也對內(nèi)科護士提出了新的更高的要求。內(nèi)科護士不僅是患者的直接護理者,還應(yīng)承擔協(xié)作者、教育者、代言者、管理者和研究者的角色作用。必須具備以下素質(zhì),才能適應(yīng)人類對健康日益增高的需求和護理事業(yè)的發(fā)展。
<br>1.專業(yè)素質(zhì)　具備合理的知識結(jié)構(gòu),系統(tǒng)完整的護理專業(yè)理論知識和熟練的護理操作技能,必須的基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學的基本理論知識,以及敏銳的觀察能力和綜合、分析、判斷能力,護理教育和護理科研能力等。只有具備這些專業(yè)素質(zhì),才能熟練運用護理程序?qū)ψo理對象實施整體護理,解決患者身心兩方面的健康問題。
<br>2科學文化素質(zhì)　現(xiàn)代護士具有一定的文化修養(yǎng),掌握.相應(yīng)的數(shù)學、語文、物理、化學、外語和電子計算機應(yīng)用技能知識,是深入理解和應(yīng)用醫(yī)學、護理學的必備條件。除此之外,還應(yīng)具有自然科學、社會科學、人文科學等多學科知識,對培養(yǎng)護士觀察力、欣賞力、鑒別能力、思維和表達能力尤為重要。同時,應(yīng)具有實事求是、勇于鉆研的科學精神和應(yīng)用科研成果的意識,用科研成果指導(dǎo)和完善護理臨床實踐。
<br>3職業(yè)道德素質(zhì)　熱愛祖國,具有高尚的道德情操,有.正確的人生觀、價值觀,有全心全意為人民服務(wù)的思想和自尊、自愛、自強、自制的品質(zhì)。熱愛護理事業(yè),能關(guān)愛患者,忠于職守,對工作極端負責,勇于戰(zhàn)勝困難,愿為護理事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻。
<br>4人際交往能力　在內(nèi)科護理工作中,要處理好醫(yī)護關(guān).系、護理人員之間的關(guān)系、與其他同事之間的關(guān)系、尤其是醫(yī)患關(guān)系。與醫(yī)務(wù)人員要互敬互助、以誠相待、團結(jié)合作、密切配合;有圣潔仁愛的心靈和無私的奉獻精神,以真心、愛心、責任心對待患者,尊重、關(guān)心、愛護患者;多與患者溝通,加強情感交流,正確處理和協(xié)調(diào)與患者、患者家屬的關(guān)系,建立良好的護患關(guān)系。
<br>5身心素質(zhì)　內(nèi)科護士應(yīng)具有健康的身體和良好的心理.素質(zhì)。做到衣著整潔美觀、舉止端莊穩(wěn)重、儀表文雅大方、待人熱情真誠、彬彬有禮,工作精力充沛、朝氣蓬勃;護士工作緊張明快、秩序井然,有條不紊、有始有終,保證各項工作能按計劃要求一絲不茍地及時完成。護士應(yīng)心胸開闊,有坦誠豁達的氣度,嚴于律己,奮發(fā)圖強;有高度的責任感,堅定的正義感,保持愉快樂觀的心情;有較強的適應(yīng)能力、應(yīng)變能力、忍耐力及自控力,能不斷自我完善、自我發(fā)展。
<br>(張紅洲　陳春菊)
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<br>第2章　呼吸系統(tǒng)疾病患者的護理
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<br>第1節(jié)　概　　述
<br>呼吸系統(tǒng)疾病主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔。呼吸系統(tǒng)疾病在城市的死亡率占第4位,而在農(nóng)村則占首位。近年來由于大氣污染、吸煙、人口老齡化及其他因素,使慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、肺部彌散性間質(zhì)纖維化及肺部感染等疾病的發(fā)病率明顯增高,多數(shù)疾病呈慢性病程,引起肺功能損害,最終使患者致殘甚至危及生命,嚴重危害人民健康。但隨著醫(yī)學科學技術(shù)的進步,對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷更加靈敏和準確,新藥物的不斷問世,疾病治療和護理的規(guī)范化以及呼吸監(jiān)護病房的設(shè)置,很大程度上挽救了患者的健康和生命。
<br>一、呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能
<br>呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。呼吸系統(tǒng)主要功能是與外界進行氣體交換,吸入氧氣,呼出二氧化碳,并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。
<br>(一)上呼吸道
<br>上呼吸道是指從鼻腔開始到環(huán)狀軟骨,包括鼻、咽、喉。主要作用是調(diào)節(jié)吸入氣體的溫度和作為氣體的輸送通道。鼻腔對吸入氣體有加溫、過濾、保濕功能;咽是呼吸道和消化道的共同通路;聲門在發(fā)聲和咳嗽中起著重要作用。吞咽反射可防止食物進入下呼吸道。
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<br>(二)下呼吸道
<br>下呼吸道指環(huán)狀軟骨以下的氣管、支氣管至終末呼吸性細支氣管末端的氣道。呼吸道逐級分支使氣道口徑越來越小,氣道總面積增大,氣體流速減慢。臨床上將直徑小于2mm的細支氣管稱為小氣道,由于小氣道管壁無軟骨支持、氣體流速慢、阻力小、易阻塞,是呼吸系統(tǒng)患病的常見部位,且不易早期發(fā)現(xiàn)和診斷。
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<br>(三)肺泡
<br>肺泡是氣體交換的場所。肺泡的上皮細胞包括Ⅰ型細胞、Ⅱ型細胞和巨噬細胞。Ⅱ型細胞分泌表面活性物質(zhì),以降低肺泡表面張力,防止肺萎縮。
<br>(四)肺的血液循環(huán)
<br>肺的血液循環(huán)有兩類,即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。肺循環(huán)由肺動脈-肺毛細血管-肺靜脈組成,實現(xiàn)氣體交換功能。支氣管循環(huán)由支氣管動脈和靜脈構(gòu)成,是支氣管壁、肺泡和胸膜的營養(yǎng)血管。
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<br>(五)胸膜和胸膜腔
<br>胸膜分為臟胸膜和壁胸膜,臟胸膜緊貼在肺表面,壁胸膜襯于胸壁內(nèi)面,兩層胸膜在肺根處相互移行,構(gòu)成潛在的密閉腔隙,稱為胸膜腔。正常胸膜腔為負壓,腔內(nèi)僅有少量漿液起潤滑作用。因壁層胸膜有感覺神經(jīng)分布,病變累及壁胸膜時可引起胸痛。
<br>(六)肺的通氣和換氣功能
<br>機體與外環(huán)境之間的氣體交換稱為呼吸。它由外呼吸、血液運輸以及內(nèi)呼吸組成。呼吸系統(tǒng)通過肺通氣與換氣兩個過程完成了最關(guān)鍵的外呼吸。肺通氣指肺與外環(huán)境之間的氣體交換。肺換氣指肺泡與血液之間的氣體交換。氣體交換通過呼吸膜以彌散的方式進行。
<br>呼吸運動是一種自主性節(jié)律性活動。任何一部分在結(jié)構(gòu)和(或)功能上發(fā)生障礙均會影響呼吸運動,導(dǎo)致通氣障礙,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。
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<br>(七)防御功能
<br>呼吸系統(tǒng)具有十分完善的防御機制,保護機體免受侵害使損害降至最低,主要有物理防御、吞噬細胞防御、免疫防御。
<br>二、實驗室及其他檢查
<br>(一)血液檢查
<br>　　呼吸系統(tǒng)感染時,中性粒細胞增多,嚴重時可伴有中毒顆粒;嗜酸粒細胞增加提示過敏性疾病或寄生蟲感染;其他血清學抗體試驗,如熒光抗體、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測定等,對病毒、支原體、細菌等感染的診斷有一定幫助。
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<br>(二)痰液檢查
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<br>痰涂片在高倍鏡視野里上皮細胞<10個,白細胞>25個為相對污染少的痰標本,定量培養(yǎng)菌量≥107cfu/ml可判定為致病菌。若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引或經(jīng)纖維支氣管鏡防污染雙套管毛刷采樣,可防止咽喉部寄生菌的污染,對肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價值。反復(fù)進行痰脫落細胞檢查,有助于肺癌的診斷。
<br>(三)胸部影像學檢查
<br>胸部X線透視及正側(cè)位胸片檢查,在臨床上最常用,可發(fā)現(xiàn)被心、縱隔等掩蓋的病變,還能觀察膈、心血管活動情況;CT能進一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管-支氣管通暢程度;磁共振成像(MRI)對縱隔疾病和肺動脈栓塞的診斷有較大幫助;支氣管造影檢查有助于支氣管擴張、狹窄、阻塞的診斷;支氣管動脈造影和栓塞術(shù)可用于咯血的診治。
<br>(四)纖維支氣管鏡檢查
<br>纖維支氣管鏡能深入亞段支氣管,直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、腫瘤、異物等,作黏膜的刷檢或鉗檢,可進行組織學檢查;同時能作支氣管肺泡灌洗,灌洗液的微生物、細胞學、免疫學、生物化學等檢查有利于明確病原和病理診斷;可取出異物、診治咯血;還可經(jīng)高頻電刀、激光、微波治療良惡性腫瘤。
<br>(五)呼吸功能測定
<br>呼吸功能測定有助于了解疾病對肺功能損害的性質(zhì)及程度。對部分肺部疾病的早期診斷有重要價值,如慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙,而胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚則表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。其主要參考指標包括:肺活量(VC)、殘氣量(RV)、肺總量(TCL)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)等。
<br>(六)胸腔積液檢查
<br>胸腔積液檢查能明確是滲出液或是漏出液,對疾病的診斷及治療有重要意義。
<br>(七)肺活組織檢查
<br>肺活組織檢查是確定疾病性質(zhì)的重要方法。根據(jù)獲取組織標本的不同部位選擇不同的方法,如近胸壁的腫塊可在胸透、超聲或CT引導(dǎo)下作經(jīng)胸壁穿刺肺活檢,對于肺深部及縱隔部位的病變,可經(jīng)纖維支氣管鏡獲取標本并作活組織檢查。
<br>(八)放射性核素掃描
<br>放射性核素掃描對肺區(qū)域性通氣/灌注情況,肺血栓栓塞和血流缺損以及占位性病變診斷有幫助。
<br>第2節(jié)　呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的護理
<br>　　呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀有咳嗽與咳痰、咯血和肺源性呼吸困難等。
<br>一、咳嗽、咳痰的護理
<br>咳嗽是一種反射活動,借以清除呼吸道分泌物和異物,是機體的重要防御功能之一。但頻繁、劇烈的咳嗽也會對機體造成損害�？忍凳且环N病理現(xiàn)象,是通過咳嗽反射將氣管、支氣管分泌物排出體外的動作。
<br>(一)護理評估
<br>1健康史、致病因素　了解患者有無呼吸道感染、支氣.管哮喘、呼吸系統(tǒng)腫瘤、肺結(jié)核等病史;有無受涼、吸煙、花粉或灰塵吸入、精神刺激等誘因;有無自發(fā)性氣胸、胸膜炎、胸腔穿刺等;有無風濕性心臟病或其他心血管疾病所致左心衰竭引起的肺瘀血或肺水腫;是否服用過某些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。其中引起咳嗽與咳痰最常見的原因是呼吸道感染。
<br>2身心狀況
<br>(1.)癥狀評估
<br>1)咳嗽的性質(zhì):據(jù)咳嗽是否伴有痰液分為干性咳嗽和濕性咳嗽。干咳常見于咽喉炎、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜炎等;咳嗽伴咳痰多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺炎、空洞性肺結(jié)核等。
<br>2)咳嗽出現(xiàn)的時間:突然發(fā)作的咳嗽多由吸入異物或刺激性氣體、腫瘤壓迫氣道引起;夜間規(guī)律發(fā)作性干咳可見于支氣管哮喘;長時間慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺結(jié)核等。
<br>3)咳嗽的音色:咳嗽伴聲音嘶啞,多見于喉部炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng);金屬音調(diào)咳嗽,多見于縱隔腫瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致。
<br>4)痰的性質(zhì)和量:痰分為黏液性、漿液性、膿性和血性痰。白色黏液痰多見于慢性支氣管炎;黃色膿痰提示化膿菌感染;鐵銹色痰見于肺炎鏈球菌感染;
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<br>粉紅色漿液泡沫痰見于急性肺水腫;血性痰多見于肺結(jié)核或肺癌;痰有惡臭味提示厭氧菌感染。痰量>100ml/24h為大量痰;咳大量痰靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象是支氣管擴張和肺膿腫的典型表現(xiàn)。
<br>考點提示:痰的性狀和量變化的常見疾病
<br>5)伴隨癥狀:咳嗽伴發(fā)熱常提示感染;咳嗽伴胸痛提示病變累及胸膜;劇烈咳嗽可引起氣胸。
<br>(2)心理-社會狀況:頻繁、劇烈的咳嗽,可使患者疲乏、失眠、焦慮甚至抑郁,影響工作和生活。
<br>3實驗室及其他檢查　痰的檢查極為重要,可作痰菌、.脫落細胞等檢查。血白細胞增加提示感染。胸部X線及CT檢查以確定病變部位、范圍、性質(zhì)。
<br>(二)護理診斷及合作性問題
<br>1清理呼吸道無效　與無效咳嗽、痰液黏稠、胸痛、意識.障礙等有關(guān)。2有窒息的危險　與呼吸道分泌物增多、排痰無力、.意識障礙有關(guān)。3焦慮　與劇烈咳嗽、排痰不暢而影響休息及病情加重.有關(guān)。
<br>考點提示:咳嗽與咳痰的護理診斷
<br>(三)護理目標
<br>1.患者能保持呼吸道通暢,痰易咳出。
<br>2患者和(或)家屬能正確進行或配合有效咳嗽、體位.引流、胸部叩擊等處理,不發(fā)生窒息。
<br>3.焦慮程度減輕。
<br>(四)護理措施
<br>1.心理護理　護士應(yīng)幫助患者了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識,給予患者心理支持,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
<br>2生活護理
<br>(1.)環(huán)境與體位:保持室內(nèi)空氣新鮮,溫度、濕度適宜。避免接觸煙霧、灰塵、花粉及刺激性氣體。對吸煙者與其共同制訂戒煙計劃,遠離吸煙的環(huán)境。休息時取舒適體位。
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<br>(2)飲食護理:給予高蛋白、高維生素飲食,多飲水,每日飲水保持1500ml以上,以利于稀釋和排出痰液。
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<br>3.病情觀察　密切觀察并記錄痰液的顏色、量與性質(zhì),正確采集痰液標本并及時送實驗室檢查,為醫(yī)療診斷提供可靠依據(jù)。
<br>4配合治療
<br>(1.)促進排痰:遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰藥物,并采取以下措施。
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<br>1)指導(dǎo)有效咳嗽:適用于神志清醒尚能咳嗽的患者�；颊呷∈孢m體位進行5～6次深而慢的腹式呼吸,然后在深吸氣末保持張口狀短暫屏氣,關(guān)閉聲門然后突然開放,連續(xù)咳嗽2～3次,再用力咳嗽將痰排出;同時將自己的手按壓在上腹部,可以幫助痰液
<br>排出2。)拍背與震蕩胸壁:適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力的患者。①胸部叩擊的方法:患者取側(cè)臥位,醫(yī)護人員兩手手指并攏,手背隆起,指關(guān)節(jié)微屈,從肺底由下向上、由外向內(nèi)叩擊胸壁,震動氣道,邊拍邊鼓勵患者咳嗽,以進一步促進痰液排出,每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1～3分鐘(圖2-1)。②胸壁震蕩法:雙手掌重疊并將手掌置于待引流的胸廓部位,吸氣時手掌放開,從吸氣最高點開始在整個呼氣期手掌緊貼胸壁,施加一定壓力并作輕柔的上下抖動,以震蕩患者胸壁5～7次,每一部位重復(fù)6～7個呼吸周期。
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<br>圖2-1　胸部叩擊方法
<br>胸部叩擊與胸壁震蕩的注意事項:①若咯血、心血管狀況不穩(wěn)定,禁止叩擊和震蕩。②每次叩擊或震蕩時間以15～20分鐘為宜;安排在餐前進行,并在餐前30分鐘完成。③叩擊力量要適中。
<br>3)濕化呼吸道:適用于痰液黏稠不易咳出者,常用蒸氣吸入或超聲霧化吸入。氣管切開者可用插管內(nèi)滴液。
<br>4)體位引流:適用于痰量較多、呼吸功能與一般情況尚好的支氣管擴張癥、肺膿腫等患者(詳見本章第6節(jié))。
<br>5)機械吸痰:適用于痰量較多而咳嗽反射弱者(昏迷或氣管切開、氣管插管者)。
<br>考點提示:促進排痰的方法
<br>(2)藥物治療:遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳藥和祛痰藥物等,并告知患者藥物的正確使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),強調(diào)不宜濫用藥物。
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<br>(五)護理評價
<br>患者的痰液是否變稀;神志是否清清楚;呼吸是否平穩(wěn);情緒是否穩(wěn)定,是否積極配合治療和護理。
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<br>(六)健康教育
<br>1.避免對呼吸道的刺激　避免煙霧、粉塵及刺激性氣體對呼吸道的刺激,告知患者要戒煙。
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<br>2.預(yù)防呼吸道感染　囑患者注意防寒、保暖,合理安排休息,避免淋雨、過度疲勞、吸煙等誘發(fā)因素。呼吸道感染流行期間,盡量少去公共場所。
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<br>3.促進排痰　指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的促進排痰的方法,如能夠有效咳嗽、正確操作超聲霧化器及胸部叩擊方法等。
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<br>二、咯血的護理
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<br>患者,女性,23歲。因低熱、咳嗽、咯血2周,門診以“肺結(jié)核”收入院。今晨突然出現(xiàn)胸悶、劇烈咳嗽、咯血不暢,隨即煩躁不安、呼吸困難、唇指發(fā)紺、張口瞪目、雙眼上翻。問題:1.該患者目前最主要的合作性問題是什么?
<br>2. 應(yīng)對患者采取哪些搶救措施?
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<br>咯血指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。大多數(shù)是由于呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病引起。咯血量的多少與受損的血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系,而與疾病的嚴重程度不完全相關(guān)。
<br>考點提示:咯血的概念
<br>(一)護理評估
<br>1健康史、致病因素　了解有無肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺.炎、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病史;有無風濕性二尖瓣狹窄、急性肺水腫等心血管系統(tǒng)疾病史;有無血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病史。在我國引起咯血最常見的疾病是肺結(jié)核。
<br>考點提示:引起咯血最常見的疾病
<br>2身心狀況
<br>(1.)癥狀評估1)咯血者常有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆,咯血多為鮮紅色,伴泡沫或痰,呈堿性。
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<br>2)咯血量:24小時咯血量<100ml為小量咯血;24小時咯血量在100～500ml為中等量咯血;24小時咯血量>500ml或一次出血量>300ml為大量咯血。
<br>考點提示:咯血的程度
<br>3)伴隨癥狀:伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張等;痰中帶血應(yīng)考慮支氣管肺癌;伴有杵狀指常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌等;伴有皮膚黏膜出血常見于血液病等。
<br>4)窒息和低血容量性休克:大咯血者易發(fā)生窒息和低血容量性休克,是咯血者死亡的主要原因。應(yīng)注意評估患者有無咯血不暢、胸悶、氣促、喉頭痰鳴音等窒息先兆表現(xiàn),有無表情恐怖、張口瞪目、唇指發(fā)紺、意識障礙等窒息表現(xiàn)。失血性休克多見于咯血量超過體重的30%(約達1500ml以上),患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降、少尿等表現(xiàn)。
<br>考點提示:咯血引起窒息的先兆和窒息的表現(xiàn)
<br>(2)護理體檢:評估呼吸的頻率、節(jié)律、深度的改變;了解呼吸音改變,如窒息時呼吸音減弱或消失;觀察生命體征及尿量,判斷有無休克發(fā)生。
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<br>(3)心理-社會狀況:咯血無論其量多量少,患者均可能產(chǎn)生不同程度的緊張與恐懼等心理反應(yīng);了解患者對疾病的認識程度,保持良好的心態(tài)配合治療與護理。
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<br>3.實驗室及其他檢查　了解紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量;血小板計數(shù)、出凝血時間等;了解胸部X線檢查、支氣管鏡檢查結(jié)果。
<br>(二)護理診斷及合作性問題
<br>1有窒息的危險　與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。.
<br>2.焦慮或恐懼　與反復(fù)咯血或大咯血有關(guān)。
<br>考點提示:咯血的護理診斷及合作性問題
<br>(三)護理目標
<br>1.患者咯血得到及時控制,未發(fā)生窒息。
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<br>2.患者恐懼感減輕,能配合治療及護理。
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<br>(四)護理措施
<br>1.心理護理　患者咯血時護士應(yīng)給予細致觀察與護理,使之有安全感,并做必要的解釋,使其身心放松,能配合治療。及時把血跡清理干凈,避免讓患者看到,以免刺激患者,使其更加緊張。
<br>2生活護理
<br>(1.)休息與體位:避免不必要的交談,一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血患者應(yīng)絕對臥床休息,減少翻動。協(xié)助患者取平臥位,頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位,利于健側(cè)肺通氣或防止窒息。
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<br>(2)飲食護理:大咯血者暫禁食,小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食,避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料,保持大便通暢。
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