五、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)
子宮穿孔后癥狀典型者不難診斷，處理及時(shí)多預(yù)后良好。但若觀察不嚴(yán)密導(dǎo)致延誤診斷，常可能危及患者生命。主要的致命因素多為穿孔損傷血管引起的失血性休克和穿孔后感染未控制而引起的感染性休克，一部分患者可同時(shí)表現(xiàn)為失血性休克和感染性休克，最終進(jìn)展至多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡。
1．生命體征對(duì)于人流術(shù)中及術(shù)后懷疑并發(fā)子宮穿孔者應(yīng)留院嚴(yán)密觀察，癥狀輕者可定時(shí)測(cè)量心率、血壓、脈搏和體溫，癥狀較重者則應(yīng)行持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，若患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛或陰道出血量增多，則應(yīng)在加強(qiáng)腹部和婦科體格檢查的基礎(chǔ)上完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)和B超檢查等，以期盡早診斷和處理。
2．失血性休克對(duì)于人流術(shù)后早期即出現(xiàn)陰道出血不止，腹痛及反跳痛明顯，可觸及子宮周圍及附件區(qū)血腫形成，甚至有面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏加快而細(xì)弱、血壓下降等表現(xiàn)者，應(yīng)高度懷疑子宮穿孔合并失血性休克。對(duì)于早期即出現(xiàn)休克的患者，首先應(yīng)盡早開放深靜脈通路，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓對(duì)容量復(fù)蘇有一定指導(dǎo)作用。其次，與袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，進(jìn)行有創(chuàng)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更能準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地反映血壓變化及治療效果。第三，單次的血常規(guī)并不能真實(shí)反映患者的失血情況，而動(dòng)態(tài)的血常規(guī)檢查能通過紅細(xì)胞和血紅蛋白的變化估計(jì)失血量。第四，動(dòng)態(tài)測(cè)定血?dú)夥治龊腿樗崴�，通過堿剩余動(dòng)態(tài)變化和乳酸清除率等指標(biāo)了解全身微循環(huán)情況，對(duì)于容量復(fù)蘇有一定指導(dǎo)意義。第五，短期內(nèi)大量失血及輸血可引起急性凝血功能障礙，甚至發(fā)生DIC，在治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、D一二聚體、凝血酶原時(shí)間等變化，可以監(jiān)控DIC的演變情況并指導(dǎo)臨床治療，可通過輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、低溫冷沉淀等血制品來解決。
3．感染性休克一部分子宮穿孔患者因早期未及時(shí)診斷，可在術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎癥狀，甚至出現(xiàn)血壓下降等感染性休克表現(xiàn)。
�。�1）應(yīng)盡早開放深靜脈通路，除了有利于液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用外，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓對(duì)液體復(fù)蘇有一定指導(dǎo)作用。
�。�2）有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)更能準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地了解血壓變化及治療效果。若條件允許情況下可進(jìn)行Swan-Ganz導(dǎo)管或PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，它能同時(shí)獲得血流動(dòng)力學(xué)和容量?jī)煞矫娴膭?dòng)態(tài)參數(shù)，能夠更加精確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇。
�。�3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊腿樗崴�，通過堿剩余的動(dòng)態(tài)變化和乳酸清除率等指標(biāo)了解全身微循環(huán)情況，有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。
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