《內(nèi)科醫(yī)師查房手冊》結(jié)合病例，以臨床需要為內(nèi)容取舍標(biāo)準(zhǔn)，對內(nèi)科疾病的主要知識點作了較為全面和深入的闡述，突出臨床查房實踐中的重點知識和邏輯思維，但又不僅是臨床查房工作的簡單再現(xiàn)，還廣泛涉及內(nèi)科疾病診治的最新的研究進展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本書圖文并茂，設(shè)置問題目錄便于讀者查閱。
適合初上臨床的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床型研究生、見習(xí)/實習(xí)醫(yī)學(xué)生，也適合內(nèi)科的主治醫(yī)師和住院醫(yī)師閱讀、參考。
查房的過程也是各級醫(yī)師學(xué)習(xí)的過程。在查房過程中，上級醫(yī)師經(jīng)常會向下級醫(yī)師提問，很多初級醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師都“害怕”上級醫(yī)師提問，也不知道上級醫(yī)師會問些什么。本書臨床病例為主線，采用問答形式模擬臨床查房，精心收錄相關(guān)的診療問題，力求使臨床第一線的醫(yī)師向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)本專業(yè)知識，學(xué)習(xí)通科知識，加強臨床實踐，增加臨床經(jīng)驗，全面地熟悉全科知識，了解新的診療技術(shù)及研究進展；力求幫助低年資醫(yī)師提高臨床工作能力，開拓診療視野。
為了培養(yǎng)和提高年輕內(nèi)科醫(yī)師的邏輯思維能力，并規(guī)范查房，我們組織第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院內(nèi)科資深教員編寫了《內(nèi)科醫(yī)師查房手冊》。
《內(nèi)科醫(yī)師查房手冊》分為七章，涵蓋呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等的常見疾病病例，以臨床病例為主線，采用問答形式模擬臨床查房，收錄相關(guān)的診療問題，力求使臨床第一線的醫(yī)師增加臨床經(jīng)驗，全面地熟悉全科知識，了解新的診療技術(shù)及研究進展；力求幫助低年資醫(yī)師提高臨床工作能力，開拓診療視野。本書描述的重點，在作出正確診斷和鑒別診斷上，在治療方案的選擇上；在內(nèi)科醫(yī)師查房時應(yīng)解決和掌握的疑點、難點和重點上；力求動態(tài)地反映查房全過程。
本書系統(tǒng)全面，重點突出，邏輯性強，力求反映出當(dāng)代醫(yī)學(xué)的新理論、新概念、新技術(shù)，同時又兼顧知識面的廣度及臨床實用性，不僅可以作為臨床醫(yī)師規(guī)范查房參考，也適用于臨床見習(xí)和實習(xí)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及基層醫(yī)師使用，對了解和掌握臨床思維方法、提高臨床思維能力具有很好的指導(dǎo)意義。
由于本書編寫人員較多，文風(fēng)各異，我們在要求基本格式一致情況下盡量保留作者編寫風(fēng)格，因此各章節(jié)有不同特點；也難免有差錯，不當(dāng)之處，希望讀者批評指正。
編者
2014年8月
姚定康，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師、副教授，碩士研究生導(dǎo)師。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院內(nèi)科教研室副主任�，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生學(xué)分會全國青年委員會會員，中華醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生學(xué)分會臨床與預(yù)防專業(yè)委員會委員，上海市肝病研究中心中青年專家委員會委員，上海市生物力學(xué)學(xué)會委員，國家自然科學(xué)基金同行評議專家，第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)督導(dǎo)專家。擔(dān)任《中華消化病與影像雜志（電子版）》編委，《中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）》編委，《臨床肝膽病雜志》優(yōu)秀審稿專家。從事消化內(nèi)科臨床工作23年，尤其專長疑難肝病的診治；長期承擔(dān)長征醫(yī)院肝硬化特色專病門診，迄今已診治2000余例次慢性肝病，其中包括500余例原發(fā)性膽汁性肝硬化病例，發(fā)表有關(guān)原發(fā)性膽汁性肝硬化的基礎(chǔ)與臨床研究文章40余篇，其中采用獨特的中西醫(yī)結(jié)合治療方法取得較好效果，在國內(nèi)有一定的影響，已經(jīng)形成長征消化內(nèi)科的特色之一。承擔(dān)及參加國家及省部級科研課題10余項，其中近4年負責(zé)上海市重點科研項目2項，總經(jīng)費40萬，負責(zé)國家自然科學(xué)基金1項，經(jīng)費30萬。課題主要涉及肝病蛋白質(zhì)組學(xué)、腫瘤蛋白質(zhì)組學(xué)等內(nèi)容，公開發(fā)表論文90余篇，核心期刊60篇（SCI錄用 6篇，總影響因子18分），主編專著2部，參編著作6部，申請國家專利2項。負責(zé)長征臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)、物理診斷學(xué)、臨床流行病學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等課程的教學(xué)工作，其中物理診斷學(xué)被評為總后優(yōu)秀課程；2007年獲得總后優(yōu)秀教師稱號，2009年獲得上海市育才獎，2011軍隊育才獎銀獎，多次被評為校優(yōu)秀教學(xué)工作者、優(yōu)秀實習(xí)帶教老師、校A級優(yōu)秀教員等。負責(zé)2項衛(wèi)生部及上海市教學(xué)課題研究，2項校重點教學(xué)研究課題，參加3項國家教育規(guī)劃課題研究，獲得上海市醫(yī)學(xué)會科技成果二等獎1項（2007），上海市教學(xué)研究成果一等獎2項，國家教育成果二、三等獎各1項，全軍優(yōu)秀教學(xué)成果1項，校教學(xué)成果一等獎、三等獎各1項。
梅長林，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室主任兼腎內(nèi)科主任。梅長林教授長期從事慢性腎病、尿毒癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤對多囊腎病分子發(fā)病機制的研究及診斷治療居國內(nèi)領(lǐng)先水平，對尿毒癥病人的血液透析及其并發(fā)癥的處理也具有豐富經(jīng)驗。他與相關(guān)科室協(xié)作，采取內(nèi)外科結(jié)合治療腎病、尿毒癥和多囊腎病獲得滿意療效。所建血液透析中心成為上海領(lǐng)先，全國規(guī)模最大、收治病人最多的四大血透中心之一。他所領(lǐng)導(dǎo)的腎內(nèi)科先后發(fā)展為全軍腎病技術(shù)中心、腎病研究所。近10年來，獲上海市醫(yī)學(xué)科技一等獎1項，中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項，上海市科技進步三等獎1項，軍隊科技進步二、三等獎6項，獲國家自然科學(xué)基金重點項目“863”等重大基金項目8項，基金總額377萬元。發(fā)表論文181篇，主、副編出版著作15部，參編著作11部。1993年被評為上海市第四屆“銀蛇獎”一等獎。首批入選上海市“百名跨世紀(jì)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人”培養(yǎng)計劃。榮立二等功1次。2001年獲國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，2005年獲中國醫(yī)師獎。
第一章 呼吸系統(tǒng)疾病
中年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，加重伴發(fā)熱、咯血1周--支氣管擴張癥
中年女性，反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咳痰、胸悶二十余年，加重3天--支氣管哮喘
青年男性，反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1周--肺炎
老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動后氣促10年，加重伴雙下肢水腫半個月--慢性阻塞性肺疾病(COPD)，肺源性心臟病(肺心病)
反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難1天--COPD急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭
青年男性，反復(fù)低熱、盜汗2個月，咳嗽、咯血1個月--結(jié)核性胸膜炎
中年女性，咳嗽伴胸痛1個月，發(fā)熱、胸悶4天--胸腔積液
老年男性，反復(fù)咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1個月--非小細胞肺癌
第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病
老年男性，反復(fù)胸悶、氣促5年余，加重伴雙下肢水腫1個月--高血壓性心臟病，慢性心功能不全
老年男性，反復(fù)心悸10年，加重伴頭暈2周--病態(tài)竇房結(jié)綜合征
老年女性，腹脹、乏力1周，心悸伴雙下肢水腫1天--心房撲動和心房纖顫
中年女性，反復(fù)頭暈1周--房室傳導(dǎo)阻滯
中年男性，運動后心悸、胸悶、冷汗4個月余--室性心動過速
青年男性，發(fā)作性心悸、胸悶3年，再發(fā)6天--陣發(fā)性室上性心動過速
老年男性，劍突下疼痛伴大汗、嘔吐3h--急性心肌梗死(AMI)
中年男性，發(fā)現(xiàn)血壓增高10年--原發(fā)性高血壓
老年女性，腹脹、食欲缺乏1年，黑糞3個月--限制型心肌病
青年女性，陣發(fā)性心悸、氣短、反復(fù)上呼吸道感染2年--心房間隔缺損
青年女性，勞力性胸悶、氣促20年，反復(fù)發(fā)熱1年余--心臟瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎
青年女性，發(fā)熱伴持續(xù)性心前區(qū)疼痛2天--急性心包炎
老年男性，突發(fā)胸痛伴暈厥17h--急性主動脈夾層伴繼發(fā)主動脈瓣撕裂
第三章 消化系統(tǒng)疾病
老年女性，反復(fù)胸痛1個月，加重伴反酸、燒心1周--反流性食管炎
青年男性，上腹痛、反酸2個月，黑糞1天--十二指腸潰瘍
老年男性，上腹痛半年伴反復(fù)黑糞2個月--胃癌
中年女性，腹脹、尿少2周，伴發(fā)熱1周--結(jié)核性腹膜炎
青年女性，反復(fù)黏液膿血便伴下腹痛2年--潰瘍性結(jié)腸炎
中年女性，反復(fù)上腹部不適、噯氣2年，加重伴失眠半個月--功能性消化不良
中年女性，疲勞1年，肝功能異常半年--自身免疫性肝炎
中年男性，食欲缺乏、乏力2年，腹脹1個月，嘔血、黑糞1天--乙型肝炎后肝硬化
中年男性，右上腹脹痛伴食欲減退1個月--原發(fā)性肝癌
中年男性，酒精性肝硬化十余年，睡眠障礙5天，意識行為異常3天--肝性腦病
中年男性，中上腹劇烈疼痛伴嘔吐1天--急性胰腺炎
老年女性，反復(fù)右上腹痛1周，加重伴發(fā)熱、尿黃1天--急性化膿性膽管炎
中年男性，反復(fù)上腹不適伴黑糞3周，嘔血1天--上消化道出血
第四章 泌尿系統(tǒng)疾病
青年男性，血尿、水腫1個月，少尿半個月--急進性腎小球腎炎
老年男性，眼瞼及雙下肢水腫4個月--腎病綜合征
中年男性，尿中泡沫增多3個月，雙下肢水腫2個月--IgA腎病
青年女性，顏面部紅斑4個月，雙下肢水腫2個月--狼瘡腎炎
青年男性，雙下肢皮膚紫癜伴關(guān)節(jié)痛3周，尿檢異常5天--過敏性紫癜腎炎
中年男性，口干、多飲、多尿8年，雙下肢水腫6個月--糖尿病腎病
中年女性，乏力、食欲缺乏3個月，夜尿增多1個月--慢性間質(zhì)性腎炎
老年女性，尿頻、尿急、右側(cè)腰痛，伴發(fā)熱2天--急性腎盂腎炎
中年女性，乏力、食欲缺乏1個月余，血肌酐升高1周--急性腎損傷
中年男性，尿檢異常3年，咽痛、惡心、乏力1周--慢性腎衰竭
第五章 血液系統(tǒng)疾病
青年女性，皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血1個月，加重伴乏力7天--再生障礙性貧血
中年女性，發(fā)熱、咽痛1周，咳嗽5天--抗甲狀腺藥物致粒細胞缺乏
老年女性，面色蒼白、乏力2個月余，加重1周--骨髓增生異常綜合征
青年男性，頭暈、乏力、面色蒼白1個月，牙齦出血5天，發(fā)熱伴咳嗽2天--急性白血病
中年男性，淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱伴乏力、消瘦2個月--彌漫大B細胞淋巴瘤
老年男性，腰背痛5個月余，頭暈、乏力伴泡沫尿3個月余腰痛加重1周--多發(fā)性骨髓瘤
青年男性，發(fā)熱伴鼻出血14天--急性早幼粒細胞白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血
青年女性，反復(fù)皮膚瘀斑、牙齦出血1個月--特發(fā)性血小板減少性紫癜
第六章 內(nèi)分泌系統(tǒng)和營養(yǎng)代謝性疾病
中年女性，閉經(jīng)、溢乳、視力減退1年余--垂體瘤
青年男性，發(fā)現(xiàn)睪丸小、體毛稀少7年余--性腺分化異常
中年男性，心悸、乏力1年余，雙眼畏光、流淚1年余--甲狀腺功能亢進癥(甲亢)
青年女性，月經(jīng)紊亂3年余，心悸、胸悶半年，加重1周--甲狀腺功能減退癥(甲減)
中年女性，反復(fù)發(fā)熱3個月--亞急性甲狀腺炎
中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2年--甲狀腺結(jié)節(jié)
青年女性，肥胖、閉經(jīng)伴腰背部疼痛4年--庫欣綜合征
中年女性，反復(fù)頭暈1年，雙下肢乏力、夜尿增多3個月--原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)
中年男性，反復(fù)陣發(fā)性頭痛、心悸1個月--嗜鉻細胞瘤
老年男性，發(fā)現(xiàn)血糖升高28年，四肢麻木、疼痛8年--糖尿病
中年女性，全身持續(xù)不適、酸痛、乏力3個月--甲狀旁腺功能亢進癥(甲旁亢)
第七章 風(fēng)濕性疾病
中年女性，全身多關(guān)節(jié)腫痛、變形15年，加重3個月--類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
中年女性，反復(fù)顏面部水腫6年，面部蝶形紅斑2年，發(fā)熱2個月--系統(tǒng)性紅斑狼瘡
青年男性，反復(fù)腰背部疼痛半年，加重伴左髖關(guān)節(jié)疼痛1個月--強直性脊柱炎
中年女性，反復(fù)口干、眼干、乏力3年--干燥綜合征
中年女性，全身多關(guān)節(jié)腫痛6個月，發(fā)熱十余天--原發(fā)性血管炎
老年女性，顏面部紅斑、肌肉痛2個月余，伴吞咽困難1個月--皮肌炎
中年女性，雙手雷諾現(xiàn)象2年，伴多關(guān)節(jié)疼痛、面部麻木感1年--系統(tǒng)性硬化癥
中年男性，反復(fù)發(fā)作性右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴活動受限4年，再發(fā)1天--痛風(fēng)
什么是結(jié)核性膿胸？如何治療？
答：（1）結(jié)核性膿胸是由于結(jié)核分枝桿菌或干酪樣物質(zhì)進人胸腔引起的胸膜腔特異性化膿性疾病，膿液常為淡黃色、稀薄、含有干酪樣物質(zhì)，普通涂片及培養(yǎng)無致病菌生長，膿液中找到結(jié)核桿菌則可確診。
�。�2）結(jié)核性膿胸的治療原則為消除膿腔與控制胸膜感染。應(yīng)明確有無繼發(fā)感染或支氣管胸膜瘺�？刂评^發(fā)感染時青霉素注射液為治療首選藥物。
�、賳渭冃越Y(jié)核性膿胸：除全身抗結(jié)核治療外，應(yīng)反復(fù)胸腔抽膿、沖洗和局部注射抗結(jié)核藥物。每周抽膿2—3次，每次用2％碳酸氫鈉或O．9％氯化鈉（生理鹽水）沖洗膿腔，在膿腔內(nèi)注入對氨基水楊酸鈉、異煙肼或鏈霉素。膿液可逐漸減少、變稀，肺臟張開，膿腔逐漸縮小至消失。
�、诮Y(jié)核性膿胸伴繼發(fā)感染：除抽膿、沖洗、局部抗結(jié)核治療外，應(yīng)加用抗菌藥物作周身和局部治療。青霉素肌內(nèi)注射、胸腔內(nèi)注射或用其他抗生素治療。繼發(fā)感染控制后，按單純性結(jié)核性膿胸治療。
�、壑夤苄啬く洠菏菄�(yán)重的并發(fā)癥。除繼發(fā)感染外，可能發(fā)生結(jié)核病灶的支氣管播散。先予胸腔引流，情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療。
�、苈越Y(jié)核性膿胸：慢性膿胸長期存在化膿性炎癥，胸膜增厚，顯著纖維化和膿性肉芽組織增生，肺不張，嚴(yán)重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者，病灶可發(fā)生支氣管播散。外科手術(shù)治療可消滅膿腔，使肺復(fù)張。術(shù)前須了解兩肺有無活動性結(jié)核，以及健側(cè)肺功能情況。若肺部病灶有手術(shù)切除指征，伴有支氣管狹窄，估計肺不能復(fù)張者，在切除膿腔的同時，應(yīng)做肺葉或全肺胸膜切除，加胸廓改形術(shù)。若肺部病灶已無活動性，只做膿胸殘腔切除；若有支氣管胸膜瘺，同時做瘺管修補術(shù)。主任醫(yī)師總結(jié)
（1）正常人胸膜腔內(nèi)有3—15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500-1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。其病因有很多，發(fā)病機制總結(jié)為以下幾占：①胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；②胸膜毛細血管通透性增加；③胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；④壁層胸膜淋巴引流障礙；⑤損傷所致胸腔內(nèi)出血。
�。�2）針對不同病因，臨床上將胸腔積液分為滲出液、漏出液兩大類。目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的開展，很多不明原因的胸腔積液患者可以得到及時正確的診斷，尤其是對于腫瘤、結(jié)核或其他肉芽腫性病變的患者。
（3）胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。該患者為結(jié)核性胸膜炎，此類患者多數(shù)經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺臟、心臟。血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。糖皮質(zhì)激素可減少機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸腔積液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。此類患者經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療，預(yù)后較好，服藥期間定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，停藥后定期復(fù)查胸部X線片。
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