上篇 總 論
　　第一章 正常心臟解剖及血液循環(huán)
　�。ㄒ唬┬呐K外部結構
　　一般情況下，心臟位于下縱隔內，橫徑的1/3 位于中線右側，2/3 位于中線左側。心底平面由左上斜向右下，心尖位于左季肋部后。從心尖沿心臟長軸觀察，心臟近三棱錐形，有三個面、兩個緣。其前面緊貼胸壁為胸壁面，其前面的堅固胸骨，在鈍性損傷時對心臟起保護作用。其下面緊貼膈肌為膈面，范圍較大。心臟后面主要由左心房后壁組成，其后為食管、支氣管分叉和進入兩肺的左右支氣管。胸壁面和膈面以銳角相連形成右側的銳緣為右心室，左下方胸壁面和膈面以弧形相連形成的鈍緣為左心室。心臟左右兩側均由胸膜覆蓋。右側胸膜覆蓋心臟右側，接近正中線，而左側胸膜折返遠離正中線。左胸前到中線5cm 范圍內無肺組織覆蓋，稱為心臟裸區(qū)，也稱為心前切跡。心臟形如前后略扁的圓錐體，左右徑略寬而前后徑稍扁，位于胸骨后方和胸椎前方的縱隔之中，其位居正中偏左，大小猶如本人拳頭，主要為心肌構成的中空器官，腔內充滿血液（圖1-1-1）。
　�。ǘ�）心臟與大血管之間的應用解剖
　　1. 右心房 右心房壁薄，表面光滑。右心耳短小，呈三角形，基底部寬大，其上緣與上腔靜脈交界處有竇房結，為心臟起搏點所在處。近房間隔的中部有一卵圓形的淺凹陷，除下緣外，周圍有增厚的嵴緣，稱為卵圓窩。卵圓窩前上緣可能有未閉的小裂口與左心房相通，稱為卵圓孔未閉。三尖瓣孔與右心房室孔位于右心房內面的前下部，正常瓣孔可容納三指尖。上腔靜脈開口處無瓣膜。下腔靜脈與上腔靜脈不位于同一直線上，下腔靜脈入口指向卵圓窩。在胚胎時期，下腔靜脈入口的前面有極大的右靜脈竇，其基底部大部分沿界嵴附著，有引導胎兒血液由下腔靜脈流向卵圓孔的功能。胎兒出生后，瓣膜退化，遺留在下腔靜脈入口前面，稱為下腔靜脈瓣（enstachian valve）。有些人此瓣仍然存留。在下腔靜脈入口的內上方，與三尖瓣孔之間，有冠狀竇口，可容納一指尖。其邊緣往往有一薄膜，來自胚胎時期的右靜脈瓣，稱為冠狀竇瓣（thebeian valve），其距離房室結的后方約0.5cm，故其是房間隔上的重要解剖標示。自房室結起，有房室傳導束或房室束（atrio ventricularbundle，HIS 束）沿房室纖維環(huán)上方橫行于房間隔右面。如房間隔缺損是原發(fā)孔型，其下界為房室環(huán)平面。在二尖瓣與三尖瓣環(huán)之上極易損傷房室束。冠狀竇是確認房間隔缺損類型最明顯的標志，當房間隔缺損位于冠狀竇后可確認為繼發(fā)孔缺損，反之缺損位于冠狀竇前則可確認為原發(fā)孔缺損。
　　2. 右心室 主要由兩部分組成。一部分是流入道，為右心室的體或竇部；另一部分是流出道，為右心室的漏斗部。右心室漏斗部的上界是肺動脈瓣；漏斗部的下界為室上嵴，其內壁光滑；漏斗部的后壁較薄，緊貼于主動脈根部的前壁。肺動脈瓣由三個半月瓣組成。前瓣略偏左側，肺動脈瓣環(huán)是處于肺動脈主干和右心室流出道肌壁之間的一個界限不清楚的構造，主要由肺動脈根部、肺動脈瓣附著的纖維組織和右心室的肌肉組織構成。
　　3. 左心房 左心房的前面有左心耳，較突出。左心耳的形態(tài)變異較多，一般可分為4 種類型：①三角形；②菱形；③蟲樣形；④S形。左心耳一般較右心耳狹長，基底部較窄。左心房壁較右心房壁厚很多，內壁平滑，其后壁有四個孔，左右各二，為肺靜脈的入口。房間隔面上有一處較不平滑的地方是胎兒期卵圓孔瓣所在處。二尖瓣孔位于左心房的下部，距心耳基底部很近，可容納兩指通過。二尖瓣由大瓣和小瓣組成，亦是由前瓣和后瓣組成。前瓣位于前內側靠近主動脈的一邊，而后瓣位于后外側。前外交界對準左腋前線方向，而后內交界對準脊柱右緣。
　　4. 左心室 略呈狹長形，肌壁是整個心臟肌肉最厚的部分，約為右心室肌壁厚度的三倍，二尖瓣在開放時下垂入左心室內，其大瓣基部與主動脈無冠狀動脈瓣和左冠狀動脈瓣之間的垂幕狀組織連接，形成一個分隔，劃分左心室為后半部（流入道）和前半部（流出道）。室間隔大部分是由極厚的肌肉組成，向右心室突出，其凹面在左心室。從心室的橫剖面可看到左心室肌壁為一圓筒形，其邊界從心臟外面看相當于室間隔溝和后室間溝。室間隔的上部是纖維組織，形成薄膜狀，稱為室間隔膜部，此隔將主動脈前庭或主動脈下竇與右心房下部、右心室上部隔開。主動脈前庭或主動脈下竇形似管狀，壁極光滑，為左心室流出道的主要部分。其前壁為肌肉組織，由鄰近的室間隔和心室壁組成，后內側壁為纖維組織，由二尖瓣大瓣附著部分和有關的室間隔膜部組成。
　　5. 主動脈 起自左心室主動脈的前庭部，有纖維組織散發(fā)成環(huán)狀嵌入周圍組織。主動脈根部有三個膨出處，相當于三個主動脈瓣的部位，稱為主動脈竇。主動脈瓣呈半月形，故稱半月瓣。當左心室處于舒張期的時候，三個瓣膜關閉緊密；處于收縮期時，三個瓣膜完全開放，瓣孔呈三角形。在胚胎發(fā)育時，主動脈和肺動脈分隔后，主動脈前面的兩個瓣正對肺動脈后面的兩個瓣，由于動脈干的旋轉，主動脈右前瓣幾乎轉至正前方。為了避免混淆，根據(jù)有無冠瓣動脈開口，統(tǒng)一命名稱為左冠狀動脈瓣、右冠狀動脈瓣和無冠狀動脈瓣。冠狀動脈開口略低于主動脈瓣的游離緣，且瓣孔開放時呈三角形，瓣膜并不緊貼于主動脈壁上。經主動脈切口施行主動脈瓣手術時，為避免撕裂右冠狀動脈開口，切口下端需彎向右側，正對無冠狀動脈瓣。
　　（三）心臟瓣膜
　　心臟共有四個瓣膜，分為房室瓣和半月瓣兩類。瓣膜損傷時可能形成狹窄或關閉不全。房室瓣分隔心房和心室，右心房和右心室之間是三尖瓣，左心房和左心室之間是二尖瓣。兩個半月瓣分別位于和隔離與肺動脈、主動脈相連的右心室和左心室。
　　1. 二尖瓣 是由二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和左心室壁組成的復合體。二尖瓣環(huán)主要由心臟內左右纖維三角及其沿房室口延伸的纖維構成。后瓣葉附著于左心室后壁上，前瓣葉附于將二尖瓣和主動脈瓣分隔開的瓣膜間纖維體上。因為后瓣葉附著于球形螺旋形肌束上，故瓣環(huán)有類似括約肌的功能。心臟收縮期二尖瓣面積縮減約25%。瓣環(huán)在舒張期呈圓形，在收縮期呈扁平形。
　　二尖瓣葉是一個整體結構，但前后瓣葉也各有功能。前瓣葉基底大約占瓣環(huán)周長的1/3，而后瓣葉大約為基底周長的2/3，前瓣葉比后瓣葉狹長，但兩瓣葉面積大小近似。兩瓣葉相互連接處稱為交界，有前、后兩個交界。后葉有兩個假的聯(lián)合將其分為三個階段：側葉、中央葉和間葉。正常成人二尖瓣的開口面積是4～5cm2，是風濕性心臟病容易受累的瓣膜。
　　2. 三尖瓣 三尖瓣的功能性解剖比較復雜。該房室瓣有三個瓣葉：隔瓣、前瓣和后瓣。隔瓣的基底部通過纖維環(huán)連接在室間隔上，游離緣通過腱索直接與室間隔相連。前瓣的基底部通過纖維環(huán)連接在右心室前壁上，其游離邊緣通過腱索固定，大部分腱索與前乳頭肌相連，其余的分布在鄰近的隔葉和室間隔隔束的區(qū)域。后瓣的基底部通過纖維環(huán)連接到右心室的后壁（膈面），游離緣通過腱索連接到前乳頭肌上。三個瓣葉的解剖結構使得三尖瓣的功能較二尖瓣更加復雜。成人三尖瓣口的面積大約是8cm2，瓣環(huán)的周長是11～14cm。
　　3. 主動脈瓣 主動脈瓣的功能不僅僅依賴于主動脈瓣葉，因此最好把主動脈根部結構視為一個整體。主動脈根部有4 個解剖結構：主動脈環(huán)、主動脈瓣葉、主動脈竇（valsalva竇）和竇管交界。主動脈環(huán)連接主動脈根部與左心室，呈扇形嵌入主動脈瓣葉，瓣葉形狀類似半月形。主動脈環(huán)大約45%附著于室間隔，55%附著于纖維組織，近側由瓣環(huán)、遠側由管交界包圍著的主動脈壁部分是主動脈竇。機體共有三個主動脈竇和三個瓣葉，分別為：右主動脈竇（瓣）、左主動脈竇（瓣）和無冠狀動脈竇（瓣）。左冠狀動脈起自左主動脈竇，右冠狀動脈起自右主動脈竇。
　　兩個主動脈瓣葉相交的最高點，稱為接合緣。共有三個接合緣，接合緣下面的三角形間隙稱為接合下三角。這些三角形間隙對主動脈瓣功能也很重要。左右瓣葉之間的接合下三角由心肌構成，另外兩個由纖維組織構成。竇管交界是一個嵴，將主動脈竇末端與升主動脈起始部分開，主動脈瓣接合緣就位于竇管交界下面。
　　雖然主動脈瓣葉是主動脈瓣最重要的組成部分，但其他瓣葉也影響其功能，例如，主動脈瓣環(huán)或竇管交界擴張，造成主動脈瓣葉移位而引起主動脈瓣的病變。主動脈竇于主動脈瓣葉的開放和關閉上起到了重要的作用，并且在心動周期中將機械壓力減少到最小。但是單獨的主動脈竇的解剖異常并不引起主動脈關閉不全。這就是為什么主動脈竇破入到其他心室還可以完全勝任主動脈瓣的原因（圖1-1-2，圖1-1-3）。
　　圖1-1-2 心臟瓣膜圖 圖1-1-3 心臟腔內血液循環(huán)
　�。ㄋ模┕跔钛�環(huán)-心臟自身血液循環(huán)
　　供應心臟血液的主要是冠狀動脈，有左冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈起源于升主動脈根部左側，起始部分稱為左冠狀動脈主干，左下方分出前降支到心尖部、回旋支到左心后部，負責供血至室間隔前部、左心室大部、右心室前部和左心房；右冠狀動脈起始自升主動脈右側，供血至室間隔后部、右心房和右心室。
　　靜脈和動脈相伴隨，左右心的靜脈匯合成心大靜脈，在心臟后面注入冠狀靜脈竇內，然后回流入右心房內（圖1-1-4）。
　　（五）體循環(huán)與肺循環(huán)路徑
　　1. 體循環(huán)路徑（大循環(huán)） 左心室主動脈（胸主動脈） 主動脈（腹主動脈）小動脈毛細血管網動脈段毛細血管網靜脈段小靜脈上腔靜脈、下腔靜脈右心房。
　　2. 肺循環(huán)路徑（小循環(huán)） 右心室肺動脈肺毛細血管網肺靜脈左心房（圖1-1-5）。
　　圖1-1-5 人體血液循環(huán)
　　3. 體循環(huán)與肺循環(huán)交匯在心臟（圖1-1-6）
　　圖1-1-6 心臟血液循環(huán)
　�。�龔仁蓉）
　　第二章 體 外 循 環(huán)
　　第一節(jié) 體外循環(huán)的概念
　　體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC），又稱心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB），是用一種稱為人工心肺機或者體外循環(huán)機的特殊裝置，可暫時代替心臟和肺工作，進行血液循環(huán)及氣體交換�；�本原理是將人體靜脈血經上腔靜脈、下腔靜脈引出體外，經人工肺氧合并排出二氧化碳，再將氧合后的血液經人工心臟泵入人體動脈系統(tǒng)，維持全身重要器官的血流灌注和氧供。體外循環(huán)的應用，既保證了心臟手術時清晰的手術視野，又保證了心臟重要器官的供血，是心臟大血管外科手術順利進行的重要保證措施。體外循環(huán)雖然主要應用于心內直視手術，但其臨床應用的范圍已經涉及許多領域。凡是進行心肺支持、血流暫停的旁路循環(huán)，都可稱為廣義的體外循環(huán)。
　　第二節(jié) 體外循環(huán)基本裝置
　　一、血 泵
　　血泵又稱為人工心，是體外循環(huán)機的核心組成部分，主要作用是替代人體心臟的射血功能，同時也可利用其回收、利用術中失血及灌注心臟停搏液。主泵主要有兩種類型：滾壓泵和離心泵。其中滾壓泵是目前臨床上最常用的配置，然而對于一些大體重、預計手術時間長者常使用離心泵作為主泵，其可以明顯減少血細胞破壞。離心泵目前還多用于心室輔助，肝移植時的靜脈轉流、左心轉流、體外膜肺氧合等體外循環(huán)輔助和支持技術方面。
　　（一）滾壓泵
　　滾壓泵由泵頭、泵管、控制面板、電器傳送裝置及手動裝置等組成。泵頭分為兩部分，即滾壓軸和泵槽。其工作原理為：將泵管置于泵槽中，電機旋轉運動通過傳動裝置傳入泵的中心軸，帶動與中心軸相連接的滾壓軸自行運轉，在泵槽內旋轉運動，對泵管外壁單方向滾動擠壓，推動泵管內血液流動，滾壓泵流量則由機內電腦通過計算滾軸轉速與泵管內容量的乘積而間接得到。滾壓泵頭一般為兩個，可自身旋轉，能減少滾壓中的摩擦。滾壓泵有單頭泵和雙頭泵兩種類型。
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