抑郁障礙的特征
　　我們首先考慮抑郁障礙。在抑郁障礙中，抑郁的癥狀控制著整個人，包括情緒、
　　身體功能、行為和思維。


　　抑郁的癥狀
　　抑郁的核心癥狀是與任何原因都不相稱的抑郁心境。很多被診斷為抑郁的人稱自己對生活中的一切都失去興趣，這種癥狀被稱為快感缺乏（anhedonia）。甚至他們努力想做一些有趣的事時，也可能感覺沒情緒。正如凱? 賈米森（Jamison, 1995, p.110）所述，她感到“難以忍受的痛苦，似乎再也無法體會任何快樂或激情�！�
　　抑郁發(fā)作時，食欲、睡眠及活動水平的變化會以多種形式表現(xiàn)出來。某些抑郁者沒有胃口，而其他人則胃口大開，甚至出現(xiàn)暴食現(xiàn)象。某些人成天昏昏欲睡，而另一些則難以入睡。他們可能在凌晨就醒來了，然后，無法再次入眠。
　　行為上，許多抑郁者行動遲緩，這種狀況被稱為精神運動性遲滯（psychomotor retardation）。他們的步履、手勢變得緩慢，語速更慢，語調(diào)更加低沉。由于無法迅速做出反應(yīng)來避免事故，他們發(fā)生事故的次數(shù)也會增加。許多抑郁者無精打采，而且稱自己長期感到疲憊。一部分抑郁者表現(xiàn)出精神運動性激越（psychomotor agitation）而非遲滯。他們感覺身體亢奮，坐立不安，可能無目的地四處游蕩或心煩意亂。
　　一些抑郁者的思想中會充滿無價值感、內(nèi)疚、絕望甚至自殺的想法。他們常常難以集中注意力和做決定。正如賈米森（Jamison, 1995, p. 100）所描述的，“我的頭腦似乎放慢了速度，而且已經(jīng)磨損至實際上全無用處的境地�！�
　　在某些重度病例中，抑郁者與現(xiàn)實完全脫節(jié)，而且還會出現(xiàn)妄想（沒有現(xiàn)實基礎(chǔ)的信念）和幻覺（看到、聽到或感覺到實際不存在的事物）。這些妄想和幻覺通常是消極的。抑郁者可能會產(chǎn)生這樣的妄想：他們犯下了可怕的罪孽，正在接受懲罰，或者他們殺害或傷害了某個人。他們也可能聽到有聲音在控訴他們犯下的罪孽或者命令他們結(jié)束自己的生命。


　　抑郁障礙的診斷
　　抑郁有多種形式。持續(xù)兩個星期或更長時間的重度抑郁發(fā)作可被診斷為抑郁癥（major depressive disorder，也譯作重性抑郁障礙）。抑郁癥的診斷要求患者體驗到抑郁心境或?qū)θ粘；顒邮�去興趣，以及至少還有4 種其他抑郁癥狀，并持續(xù)至少兩周（表7.1）。而且，這些癥狀的嚴重程度必須達到妨礙患者在日常生活中的功能運作。
　　只經(jīng)歷一次抑郁發(fā)作的患者被診斷為重性抑郁單次發(fā)作（major depression disorder, single episode）。兩次或更多的發(fā)作之間有至少兩個月的無癥狀期，則滿足重性抑郁反復(fù)發(fā)作（major depression disorder, recurrent episode）的診斷。
　　表7.1 的DSM-5 診斷標準包括了給臨床醫(yī)生的注釋，即對喪親等負性事件的“正常和預(yù)期的”抑郁反應(yīng)不應(yīng)被診斷為抑郁癥，除非出現(xiàn)其他非典型癥狀，包括無價值感、自殺的念頭、精神運動性遲滯和嚴重損害。此外，研究顯示有10% ～ 15% 的喪親者會產(chǎn)生名為復(fù)雜哀傷（complicated grief）的綜合征，表現(xiàn)為強烈思念逝者，喪親之痛盤踞心頭，持續(xù)為自己或他人對逝者的行為感到悔恨，無法接受喪親的既成事實，感到生命空虛、沒有意義（Horowitz et al., 1997）。相比哀傷反應(yīng)較輕或只表現(xiàn)出抑郁癥癥狀的人，喪親后出現(xiàn)復(fù)雜哀傷的人更可能在喪親后的2 ～ 3 年內(nèi)有功能不良問題（Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。
　　慢性抑郁的形式在DSM-5 中有所修訂。抑郁心境是持續(xù)性抑郁障礙（persistent depressive disorder）（DSM-IV 中的惡劣心境障礙和慢性抑郁癥）的主要特征，患者一天中的大部分時間都處于抑郁心境中，并且在至少兩年時間里，抑郁的天數(shù)多于不抑郁的天數(shù)。對于兒童和青少年，持續(xù)性抑郁障礙的診斷要求抑郁或易激惹的心境持續(xù)至少1 年。此外，該障礙的診斷還要求出現(xiàn)2 個或以上下列癥狀：（a）食欲不振，（b）失眠或睡眠過多，（c）精力不足或疲倦，（d）低自尊，（e）注意力難以集中，和/ 或（f）無望感。在這2 年中（兒童或青少年為1 年），個體沒有抑郁癥狀的時間不能持續(xù)2 個月以上。當個體在2 年內(nèi)都符合抑郁癥的診斷標準時，他也會被診斷為持續(xù)性抑郁障礙。DSM-5 合并了DSM-IV 的惡劣心境障礙和慢性抑郁癥，因為盡管DSM-IV 認為惡劣心境障礙（dysthymic disorder）是一種不太嚴重的抑郁形式，但研究并未發(fā)現(xiàn)這兩種障礙存在重大差異。實際上，與只具有抑郁癥的人相比，具有持續(xù)性抑郁障礙的人顯示出更高的共病風險，尤其是焦慮和物質(zhì)濫用障礙，并且傾向于產(chǎn)生更嚴重的功能不良。
　　在被診斷為抑郁癥或持續(xù)性抑郁障礙的人中，超過70% 的人在一生中的某些時候也患有另一種心理障礙。最常與抑郁共�。ㄍ瑫r出現(xiàn)）的心理障礙包括物質(zhì)濫用，例如酗酒；焦慮障礙，例如驚恐障礙；以及進食障礙（Kessler et al., 2003）。有時，抑郁障礙先出現(xiàn)，再導致其他心理障礙。其他時候，抑郁在其他心理障礙之后發(fā)生，可能是其結(jié)果。
　　DSM-5 確定了抑郁的幾個亞型，也就是該障礙的不同表現(xiàn)形式（表7.2）。第一個亞型是伴焦慮痛苦的抑郁，焦慮在抑郁障礙中非常普遍（Watson, 2009），并且具有該亞型的人在抑郁癥狀之外還具有明顯的焦慮癥狀。第二個亞型是伴混合特征的抑郁。具有該亞型的人符合抑郁癥的診斷標準，并出現(xiàn)至少3 種躁狂癥狀，但沒有達到躁狂發(fā)作的全部標準（見后文討論）。第三個亞型是伴憂郁特征的抑郁，其中抑郁的生理癥狀特別突出。第四個亞型是伴精神病性特征的抑郁，具有該亞型的人出現(xiàn)妄想和幻覺。妄想和幻覺的內(nèi)容可能與典型的抑郁主題一致，如個人的無能、內(nèi)疚、死亡或懲罰（心境協(xié)調(diào)），也可能與抑郁主題無關(guān)或混雜（心境不協(xié)調(diào)）。第五個亞型是伴緊張癥特征的抑郁，具有該亞型的人會表現(xiàn)出統(tǒng)稱為緊張癥的奇怪行為，范圍從完全不動到亢奮。第六個亞型是伴非典型特征的抑郁，其診斷標準為各種古怪癥狀的集合（見表7.2）。
　　第七個亞型是伴季節(jié)性模式的抑郁，也稱為季節(jié)性情感障礙（seasonal affective disorder）或SAD。具有季節(jié)性情感障礙的人至少有兩年經(jīng)歷重性抑郁發(fā)作并完全康復(fù)的歷史。當日照時間短時，他們出現(xiàn)抑郁癥狀，日照時間延長后又恢復(fù)正常。在北半球，這意味著患者會在11 月至2 月表現(xiàn)出抑郁，6 月至8 月則不會抑郁。事實上，一些患者在夏季會出現(xiàn)輕度的躁狂癥狀，甚至完全的躁狂發(fā)作，因此可以被診斷為患有伴季節(jié)性模式的雙相障礙。季節(jié)性情感障礙的診斷要求患者的心境變化不是由社會心理事件造成的，例如經(jīng)常在冬季失業(yè)。相反，心境變化必須看起來沒有理由或起因。
　　雖然我們當中許多人都會隨季節(jié)經(jīng)歷心境變化，但是只有約5% 的美國人符合季節(jié)性情感障礙的診斷標準，世界范圍內(nèi)約為1% ～ 5%（Rohan, Roecklein, & Haaga,2009; Westrin & Lam, 2007）。這種障礙在冬季日照時間短的緯度地區(qū)更為常見。例如，在格陵蘭島進行的一項研究發(fā)現(xiàn)了相對較高的SAD 發(fā)病率（9%），并發(fā)現(xiàn)緯度偏北地區(qū)的居民比緯度偏南地區(qū)的居民更可能達到SAD 的診斷標準（Kegel, Dam, Ali, &Bjerregaard, 2009）。類似地，該障礙在佛羅里達州的發(fā)病率只有1.4%，而在阿拉斯加州的發(fā)病率則是9.9%（Rohan et al., 2009）。
　　第八個亞型是伴圍產(chǎn)期起病的抑郁。孕期或產(chǎn)后4 周內(nèi)經(jīng)歷重性抑郁發(fā)作的女性被診斷為該障礙。50% 的產(chǎn)后重性抑郁發(fā)作實際上開始于分娩前，因此DSM-5 把它們統(tǒng)稱為圍產(chǎn)期發(fā)作。更罕見的是，某些女性會發(fā)生產(chǎn)后躁狂，從而被診斷為伴圍產(chǎn)期起病的雙相障礙。在產(chǎn)后的頭幾周內(nèi)，多達30% 的產(chǎn)婦會經(jīng)歷產(chǎn)后憂郁——情緒多變（不穩(wěn)定和迅速轉(zhuǎn)換的心境）、頻繁哭泣、易激惹和疲倦。對大多數(shù)產(chǎn)婦來說，這些癥狀在產(chǎn)后兩周內(nèi)就完全消失了。大約每10 個人中有1 個人會經(jīng)歷重度的產(chǎn)后抑郁，達到伴圍產(chǎn)期起病的抑郁癥的診斷標準（O' Hara et al., 2013）。
　　我們要討論的最后一種抑郁障礙是經(jīng)前期煩躁障礙（premenstrual dysphoric disorder）。有些女性在經(jīng)期前煩躁不安的癥狀經(jīng)常明顯增加。她們的癥狀通�；旌狭艘钟�、焦慮和應(yīng)激，易激惹和憤怒，這些癥狀可能在月經(jīng)開始前一周的心境波動中出現(xiàn)，一旦月經(jīng)開始就有所改善，月經(jīng)一周后變得輕微或不存在。這些女性也經(jīng)常報告一些生理癥狀，如乳房疼痛或腫脹，感覺“膨脹”或體重增加，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。這些女性可被診斷為經(jīng)前期煩躁障礙。大多數(shù)女性的經(jīng)前癥狀是輕度的，只有2% 的女性符合經(jīng)前期煩躁障礙的診斷標準（Epperson et al., 2012）。


　　抑郁障礙的患病率和病程
　　16% 的美國人會在一生中的某個時間經(jīng)歷一次重性抑郁發(fā)作（Kessler, Merikangas,& Wang, 2007）。在北美洲、拉丁美洲、歐洲和日本進行的國際性研究顯示，抑郁癥的終生患病率的范圍從日本的3% 到美國的16%（Andrade et al., 2003）。
　　在美國，18 ～ 29 歲的人最可能在上一年經(jīng)歷重性抑郁發(fā)作（Kessler, et al., 2003）。上一年抑郁障礙的發(fā)病率穩(wěn)步下降，65 歲以上的人群發(fā)病率最低（Kessler et al.,2010）。然而，超過85 歲的人群中，發(fā)病率上升了。如果老年人患上抑郁障礙，其癥狀大多是重度、慢性的，并且令人衰弱（Fiske, Wetherell, & Gatz, 2009）。
　　令人驚訝的是，65 歲以上的成人中抑郁發(fā)病率如此之低。對老年人進行抑郁障礙的診斷比較復(fù)雜（Fiske et al., 2009）。首先，與年輕人相比，老年人更不愿意報告自己的抑郁癥狀，因為他們成長的社會環(huán)境對抑郁的接受程度更低。其次，老年人的抑郁癥狀往往伴有嚴重的軀體疾病，這可能會干擾做出恰當?shù)脑\斷（Kessler et al.,2010）。最后，老年人比年輕人更可能出現(xiàn)從輕度到重度的認知損害，而抑郁障礙和認知障礙（見第10 章）的早期階段往往難以區(qū)分。
　　雖然這些因素很重要，但是其他研究者認為低發(fā)病率是真實的，并提供了幾個解釋（Lyness, 2004）。第一個解釋很殘酷：抑郁通常會影響身體健康，因而具有抑郁史的人很有可能在進入老年之前就已經(jīng)去世。第二個解釋較為樂觀：隨著年齡的增長，人們形成了更具適應(yīng)性的應(yīng)對技巧，而且樹立了心理上更健康的人生觀（Fiske et al.,2009）。我們將在本章后面探討第三個解釋，人們的抑郁易感性發(fā)生了歷史性的變化。
　　抑郁在成人中比在兒童中更常見。然而在任何給定時間點，仍有多達2.5% 的兒童和8.3% 的青少年可被診斷為抑郁癥，并且多達1.7% 的兒童和8.0% 的青少年可被診斷為惡劣心境障礙（Garber & Horowitz, 2002; Kessler et al., 2012; Merikangas &Knight, 2009）。多達24% 的年輕人會在20 歲之前的某個時間經(jīng)歷重性抑郁發(fā)作。兒童經(jīng)常表現(xiàn)出易激惹而不是悲傷；同樣，他們可能只是未達到應(yīng)增體重，而不是體重下降。
　　女性出現(xiàn)輕度和重度抑郁癥狀的可能性約是男性的兩倍（Nolen-Hoeksema & Hilt, 2013）。在許多國家、大多數(shù)族群以及各年齡段的成人中都發(fā)現(xiàn)了抑郁的性別差異。我們將在本章后面討論對這些差異的可能解釋。對一部分人來說，抑郁似乎是個長期存在、反復(fù)發(fā)生的問題。一項全美研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在上一年里平均有16 個星期體驗到明顯的抑郁癥狀（Kessler, et al., 2003）。這表明抑郁者在大部分時間里至少是中度抑郁的。抑郁者經(jīng)歷一次抑郁發(fā)作并恢復(fù)后，復(fù)燃的風險依然很大。多達75% 的人在首次抑郁發(fā)作之后還會出現(xiàn)發(fā)作（Kessing, Hansen, & Andersen, 2004）。有多次抑郁發(fā)作史的人甚至更可能在長時間內(nèi)處于抑郁狀態(tài)。
　　抑郁對個人和社會來說都是一個代價高昂的心理障礙。被診斷為患上抑郁癥的人每年平均有27 天因抑郁癥狀而無法工作。員工罹患抑郁障礙給雇主帶來的生產(chǎn)上的損失估計達到每年370 億美元（不包括治療花費）（Kessler et al., 2007）。好消息是，一旦人們接受抑郁障礙的治療，他們的恢復(fù)會比不接受治療快得多，并且復(fù)燃風險也會降低。壞消息是，很多具有抑郁障礙的人從不就醫(yī)，或在癥狀開始多年后才去就醫(yī)（Kessler et al., 2003）。為何人們承受抑郁癥狀的折磨卻不尋求治療呢？一個原因是，他們可能沒有足夠的錢或保險來支付醫(yī)療費用，而是往往希望靠自己來克服這些癥狀。他們以為這些癥狀不過是一個階段，將隨時間推移而消失，不會長期影響他們的生活。


　　表7.1 DSM-5對抑郁癥的診斷標準
　　A. 在同樣的兩周時期內(nèi)，出現(xiàn)5個或以上的下列癥狀，表現(xiàn)出與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是（1）心境抑郁或（2）喪失興趣或愉悅感。
　　1. 幾乎每天大部分時間都心境抑郁，既可以是主觀的報告（例如，感到悲傷、空虛、無望），也可以是他人的觀察（例如，表現(xiàn)流淚）。（注：兒童和青少年，可能表現(xiàn)為心境易激惹。）
　　2. 幾乎每天或每天的大部分時間，對于所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣都明顯減少（既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見）。
　　3. 在未節(jié)食的情況下體重明顯減輕或體重明顯增加（例如，一個月內(nèi)體重變化超過原體重的5%），或幾乎每天食欲都減退或增加
　�。ㄗⅲ簝和瘎t可表現(xiàn)為未達到應(yīng)增體重）。
　　4. 幾乎每天都失眠或睡眠過多。
　　5. 幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或遲鈍）。
　　6. 幾乎每天都疲勞或精力不足。
　　7. 幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分地、不恰當?shù)馗械絻?nèi)疚（可以達到妄想的程度），（并不僅僅是因為患病而自責或內(nèi)疚）。
　　8. 幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決（既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察）。
　　9. 反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復(fù)出現(xiàn)沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。


　　B. 這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。
　　C. 這些癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。
　　注：診斷標準A—C構(gòu)成了重性抑郁發(fā)作。
　　注：對于重大喪失（例如，喪痛、經(jīng)濟破產(chǎn)、自然災(zāi)害的損失、嚴重的軀體疾病或傷殘）的反應(yīng)，可能包括診斷標準A所列出的癥狀：如強烈的悲傷、沉浸于喪失、失眠、食欲不振或體重減輕，這些癥狀可以類似于抑郁發(fā)作。盡管此類癥狀對于喪失來說是可以理解的或反應(yīng)恰當?shù)�，但除了對于重大喪失的正常反�?yīng)之外，也應(yīng)該仔細考慮是否還有重性抑郁發(fā)作的可能。這個決定必須要基于個人史和在喪失的背景下表達痛苦的文化常模來作出臨床判斷。


　　D. 這種重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能更好地用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。
　　E. 從無躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作。
　　注：若所有躁狂樣或輕躁狂樣發(fā)作都是由物質(zhì)濫用所致的，或歸因于其他軀體疾病的生理效應(yīng)，則此排除條款不適用。


　　資料來源： Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright ? 2013 American Psychiatric Association.