目錄
第1章 藥物事件典型案例剖析 (1)
一、實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)錯出院帶藥 (1)
二、復(fù)崗護(hù)士發(fā)錯出院帶藥 (3)
三、同一患者領(lǐng)取雙份出院帶藥 (6)
四、藥房誤發(fā)出院帶藥 (8)
五、輸注藥液過敏反應(yīng) (10)
六、皮下注射藥物噴濺 (13)
七、霧化治療時未加霧化藥 (16)
八、藥物劑量計(jì)算錯誤 (19)
九、未按要求服用導(dǎo)瀉藥 (22)
十、門診患者口服藥劑量錯誤 (25)
十一、住院患者口服藥劑量錯誤 (28)
十二、換床導(dǎo)致護(hù)士發(fā)錯藥 (31)
十三、護(hù)士執(zhí)行已取消醫(yī)囑 (33)
十四、發(fā)錯滴眼液 (36)
十五、實(shí)習(xí)護(hù)生更換液體錯誤 (38)
第2章 導(dǎo)管事件典型案例剖析 (42)
一、留置針延長管斷裂 (42)
二、耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管堵塞 (44)
三、PICC脫管 (49)
四、煩躁患者拔出胃管 (52)
五、未約束患者自行拔出胃管 (55)
六、留置導(dǎo)管脫出 (58)
七、漏執(zhí)行留置胃管醫(yī)囑 (60)
八、氣管內(nèi)插管非計(jì)劃性拔管 (63)
第3章 壓力性損傷事件典型案例剖析 (67)
一、無創(chuàng)呼吸機(jī)鼻塞導(dǎo)致皮膚壓力性損傷 (67)
二、搶救后發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷 (71)
三、術(shù)后發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷 (73)
四、低蛋白血癥患者發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷 (75)
第4章 藥物外滲事件典型案例剖析 (78)
一、多巴胺藥物外滲 (78)
二、小兒輸注丙種球蛋白外滲 (81)
三、化療藥物外滲 (84)
四、CT動態(tài)增強(qiáng)檢查患者靜脈注射對比劑外滲 (86)
第5章 跌倒墜床事件典型案例剖析 (90)
一、患兒發(fā)生墜床 (90)
二、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生跌倒 (93)
三、夜間患者跌倒 (96)
四、家屬陪同患者如廁跌倒 (99)
五、煩躁患者跌倒 (102)
六、體弱患者站立跌倒 (105)
第6章 燙傷事件典型案例剖析 (110)
一、患兒打翻熱水杯燙傷 (110)
二、使用熱水袋燙傷 (113)
三、暖氣片燙傷 (116)
第7章 醫(yī)療器械事件典型案例剖析 (119)
一、輸液泵泵速調(diào)節(jié)錯誤 (119)
二、輸液泵速度異常 (122)
三、腹腔鏡鏡頭損壞 (124)
四、內(nèi)鏡治療時損壞支氣管鏡 (128)
第8章 衛(wèi)生材料事件典型案例剖析 (131)
一、使用三通錯誤 (131)
二、注射器包裝袋內(nèi)有異物 (134)
第9章 其他事件典型案例剖析 (136)
一、護(hù)士錯用別人奶瓶喂奶 (136)
二、體檢者導(dǎo)診單發(fā)放錯誤 (139)
三、血?dú)鈽?biāo)本被損壞 (141)
四、未及時松解止血帶 (144)
五、護(hù)士看錯乙肝化驗(yàn)單結(jié)果 (146)
六、孕婦臨產(chǎn)觀察不規(guī)范 (149)
七、灌腸收費(fèi)錯誤 (152)
八、手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)錯誤 (155)
九、實(shí)習(xí)護(hù)士靜脈輸液不規(guī)范 (158)
十、術(shù)后患者手腕帶佩戴錯誤 (161)
參考文獻(xiàn) (165)