臨床路徑病歷書(shū)寫(xiě)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
定 價(jià):168 元
- 作者:劉愛(ài)民 等主編
- 出版時(shí)間:2013/3/1
- ISBN:9787811367447
- 出 版 社:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社
- 中圖法分類(lèi):R197.323.1
- 頁(yè)碼:
- 紙張:膠版紙
- 版次:
- 開(kāi)本:大16開(kāi)
病歷是醫(yī)師的工作日記,也是參與醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員共同參考的材料。醫(yī)師有責(zé)任詳盡的記錄患者病情的演變過(guò)程和采取的醫(yī)療措施。歸檔后病案,具有備忘、備考、守信、憑證的功能,可以在醫(yī)療、研究、教學(xué)、管理、病種付費(fèi)、醫(yī)療糾紛等方面發(fā)揮作用。醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)不應(yīng)過(guò)度地從法律的角度出發(fā),把病歷寫(xiě)成法律文書(shū),那樣醫(yī)師就不會(huì)寫(xiě)病歷,也不敢寫(xiě)病歷了。按照病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提供的臨床路徑病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),將有效地提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,避免流水賬及缺漏重要的內(nèi)容。對(duì)于病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控工作,按照此標(biāo)準(zhǔn)檢查才能有據(jù)可依,方便、準(zhǔn)確,容易培訓(xùn)。
劉愛(ài)民、劉春玲編著的《臨床路徑病歷書(shū)寫(xiě)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》一書(shū),突出了重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容,詳細(xì)提出了某一病種在疾病治療的不同階段,醫(yī)師應(yīng)完成的重點(diǎn)記錄。提示臨床醫(yī)師,在規(guī)范診療工作的同時(shí),也應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷,使臨床醫(yī)師清楚病歷的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)該寫(xiě)什么、如何寫(xiě)、以及如何評(píng)估。
一、呼吸內(nèi)科
(一)肺血栓栓塞癥(中低危)
(二)肺血栓栓塞癥(高危)
(三)社區(qū)獲得性肺炎
(四)慢性阻塞性肺疾病急性加重期
(五)支氣管擴(kuò)張癥
(六)支氣管哮喘
(七)自發(fā)性氣胸
二、消化內(nèi)科
(一)肝硬化腹水
(二)急性胰腺炎
(三)膽總管結(jié)石
(四)胃十二指腸潰瘍
(五)大腸息肉
(六)反流性食管炎
三、心血管內(nèi)科
(一)不穩(wěn)定性心絞痛
(二)慢性穩(wěn)定性心絞痛
(三)急性非ST段抬高性心肌梗死
(四)急性sT段抬高性心肌梗死
(五)急性左心功能衰竭
(六)病態(tài)竇房結(jié)綜合征
(七)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速
四、血液內(nèi)科
(一)特發(fā)性血小板減少性紫癜
(二)急性早幼粒細(xì)胞白血病
(三)完全緩解急性早幼粒細(xì)胞白血病
五、腎臟內(nèi)科
(一)終末期腎臟病
(二)急性腎損傷
(三)狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢
(四)IgA腎病行腎穿刺活檢
六、內(nèi)分泌科
(一)l型糖尿病
(二)2型糖尿病
(三)嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤
(四)庫(kù)欣綜合征
(五)Graves病
七、神經(jīng)內(nèi)科
(一)短暫性腦缺血發(fā)作
(二)腦出血
(三)吉蘭.巴雷綜合征
(四)多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期
(五)癲癇
(六)重癥肌無(wú)力
八、普通外科
(一)胃十二指腸潰瘍
(二)急性乳腺炎
(三)直腸息肉
(四)門(mén)靜脈高壓癥——上消化道出血
(五)腹股溝疝
(六)下肢靜脈曲張
(七)血栓性外痔
(八)急性單純性闌尾炎
(九)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
(十)乳腺癌
九、神經(jīng)外科
(一)顱前窩底腦膜瘤
(二)顱后窩腦膜瘤
(三)垂體腺瘤
(四)小腦扁桃體下疝畸形
(五)三叉神經(jīng)痛
(六)慢性硬腦膜下血腫
十、骨科
(一)腰椎間盤(pán)突出癥
(二)頸椎病脊髓型
(三)重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎
(四)股骨頸骨折
(五)股骨干骨折
(六)脛骨平臺(tái)骨折
(七)踝關(guān)節(jié)骨折
十一、泌尿外科
(一)腎癌
(二)膀胱腫瘤
(三)良性前列腺增生
(四)腎結(jié)石
(五)輸尿管結(jié)石
十二、胸外科
(一)賁門(mén)失弛緩癥
(二)自發(fā)性氣胸
(三)食管癌
(四)支氣管肺癌
十三、心臟大血管外科
(一)房間隔缺損
(二)室間隔缺損
(三)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
(四)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
(五)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變
十四、婦科
(一)子宮腺肌病
(二)卵巢良性腫瘤
(三)宮頸癌I a2期~Ⅱa期
(四)輸卵管妊娠
(五)子宮平滑肌瘤
十五、產(chǎn)科
(一)胎膜早破陰道分娩
(二)自然臨產(chǎn)陰道分娩
(三)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)
十六、口腔科
(一)舌癌
(二)唇裂
(三)腭裂
(四)下頜骨骨折
(五)下頜前突畸形
(六)腮腺多形性腺瘤
十七、小兒內(nèi)科
(一)輪狀病毒腸炎
(二)支原體肺炎
(三)麻疹合并肺炎
(四)母嬰ABO血型不合溶血病
十八、小兒外科
(一)先天性巨結(jié)腸
(二)先天性幽門(mén)肥厚性狹窄
(三)尿道下裂
(四)急性腸套疊
十九、眼科
(一)原發(fā)性急性閉角型青光眼
(二)單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離
(三)共同性斜視
(四)上瞼下垂
(五)老年性白內(nèi)障
二十、耳鼻咽喉科
(一)慢性化膿性中耳炎
(二)聲帶息肉
(三)慢性鼻一鼻竇炎
(四)喉癌
二十一、皮膚性病科
(一)帶狀皰疹
(二)皮肌炎/多發(fā)性肌炎
(三)尋常型天皰瘡
(四)重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹
二十二、腫瘤專(zhuān)業(yè)
(一)甲狀腺癌
(二)結(jié)腸癌
(三)胃癌
附錄病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范